Is de kwaliteit van een coloscopie onvoldoende, dan kunnen darmkanker of voorlopers ervan - poliepen - worden gemist. Cruciaal is daarom dat endoscopisten vaardig zijn en hun bekwaamheid toetsen. De Dutch Gastrointestinal Endoscopy Audit (DGEA), gericht op intercollegiale toetsing, voorziet hierin. Prof. dr. Evelien Dekker, maag-darm-leverarts en hoogleraar Gastro-intestinale oncologie aan het Amsterdam UMC, en medisch manager van Bergman Clinics te Amsterdam, en dr. Michel Wouters, chirurg-oncoloog bij het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en wetenschappelijk hoofd van de Dutch Institute of Clinical Auditing (DICA), leggen uit hoe dit tot stand kwam.
“Aanvankelijk was er onder endoscopisten veel weerstand tegen auditing. Maar de kwaliteit van coloscopieën hangt samen met het risico om alsnog te overlijden aan colorectaal carcinoom (CRC), zo bleek uit Pools en Engels onderzoek”, zegt Evelien Dekker. “Tijdens een coloscopie mag de endoscopist geen poliepen missen die kunnen uitgroeien tot CRC - ofwel adenomateuze poliepen. Deze moeten volledig worden verwijderd.
Bij coloscopie, een onderzoek van de dikke darm en endeldarm, brengt de endoscopist via de anus een lange dunne slang met op het uiteinde een videocameraatje in de darm. Het uiteinde van de slang moet zover komen dat de endeldarm en de hele dikke darm, inclusief het coecum - de plaats waar de dikke darm overgaat in de dunne darm - worden gezien. Is die plaats bereikt, ongeveer een meter van de anus vandaan, dan wordt de slang langzaam teruggetrokken. Zorgvuldig wordt geïnspecteerd op darmkanker, poliepen of andere afwijkingen. Voor verwijdering registreert de endoscopist gegevens van elke poliep: locatie, vorm en de waarschijnlijke pathologische diagnose, zoals kanker of adenoom”, legt Dekker uit.
Heel belangrijk dus dat de endoscopist adenomateuze poliepen kan detecteren. Dekker: “Zo’n poliep kan worden gemist als er nog veel ontlasting aanwezig is of als de endoscopist de slang iets te snel terugtrekt. Het uitvoeren van een coloscopie kan lastig zijn als de darm in allerlei kronkels ligt.”
Kwaliteitsindicatoren
De mate waarin een endoscopist in staat is om een adenomateuze poliep te ontdekken, hangt dus direct samen met de kwaliteit van de coloscopie. Een parameter hiervoor is de zogeheten adenoma detection rate (ADR): het percentage patiënten waarbij minstens één adenoom is gedetecteerd. De ADR kan sterk verschillen tussen endoscopisten. Er is een onafhankelijk verband tussen de ADR met het risico op CRC na een screeningscoloscopie: elke 1% toename in ADR verhoogt de CRC-incidentie met 3% en laat de CRC-sterfte afnemen met 5%.1
In de literatuur wordt voor primaire screeningscoloscopieën - bevolkingsonderzoek maar zonder voorafgaande ontlastingstest zoals in Nederland - een ADR-afkappunt van 20% gehanteerd: bij endoscopisten met een gemiddelde ADR van minder dan 20% is de kans op latere CRC significant hoger dan bij endoscopisten met een ADR van meer dan 20%.2 De ADR is daarom een belangrijk criterium bij de intercollegiale toetsing zoals die plaatsvindt binnen de DGEA. De ADR is gelinkt aan de polyp detection rate (PDR). Michel Wouters. “De PDR is makkelijker te bepalen. Het is het totale aantal poliepen, los van de histologische aard. Pas na pathologisch onderzoek weet je of een poliep inderdaad adenomateus is.”
Andere criteria die de kwaliteit van een coloscopie weergeven zijn de cecal intubation rate (CIR), de Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) - indicatief voor de kwaliteit van de darmlavage - en de American Society of Anesthesiologists (ASA)-score, en leeftijd en geslacht van de patiënt. De ASA is een maat voor de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. De CIR is het percentage van de coloscopieën waarbij de hele dikke darm is onderzocht. De CIR moet per endoscopist minstens 90% zijn.
Auditing
Omdat de genoemde criteria samenhangen met de kwaliteit van coloscopie, zijn ze uitermate geschikt als instrument voor auditing en verbetering. Registratie van bovengenoemde parameters maakt benchmarking op landelijk niveau mogelijk. Een uitdaging daarbij is de administratie. “Endoscopisten zijn al veel tijd kwijt aan het verslag van de coloscopie en het vastleggen van data. Dit alles ook nog eens overkloppen in een centrale database, is ondoenlijk”, zegt Dekker.
Daarom ontwikkelde Dekker met een aantal collega’s, waaronder promovendus Michael de Neree, een efficiënte, automatische manier van registreren die weinig extra administratie geeft en geen extra software vereist: de DGEA. Coloscopiedata die de endoscopist invoert in het ziekenhuissysteem, gaan via een trusted third party (TTP) naar de centrale registratie van DICA, waar de gegevens worden geanalyseerd en gebenchmarkt. Via de TTP komen ook data van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA), de landelijke registratie van histopathologische gegevens, naar de centrale DICA-registratie. De DGEA is gestart met de registratie van een beperkt aantal goed gevalideerde parameters, zoals de ADR, CIR, PDR en geslacht en leeftijd van de patiënt. In de periode van 2016 tot 2020 zijn 436.723 coloscopieën geregistreerd, afkomstig uit zestig endoscopiecentra.
Vanuit DICA wordt feedback gegeven aan de ziekenhuizen. Aan de hand van een identificatienummer kunnen gegevens over bijvoorbeeld PDR, ADR en CIR teruggekoppeld worden naar de individuele endoscopist. Wouters: “Koppeling van PALGA-data en data uit de ziekenhuizen kan laten zien welke poliepen adenomateus waren. Zo kun je betrouwbaar de ADR bepalen. Dit gegeven kan dienen om van te leren en op een positieve manier als collega’s met elkaar in gesprek te gaan.”
Prikkel tot verbetering
De stok achter de deur voor auditing bij coloscopieën was de komst van het bevolkingsonderzoek darmkanker in 2014, vertelt Dekker. “Je wilt bij een screening geen darmkanker of relevante poliepen missen. Daarom hebben we met het RIVM toetsings- en auditingcommissies opgericht. Als de ADR lager uitvalt dan gedacht, kan dit endoscopisten motiveren hun kwaliteit op te schroeven. Door bijvoorbeeld preciezer te inspecteren, kunnen ze hun poliepdetectie verbeteren. Maar kwaliteit is ook belangrijk bij coloscopieën voor andere indicaties, zoals inflammatoire darmziekten of bij een verhoogd familierisico. Daarom verzamelen we alle coloscopiedata binnen de DGEA.
Aanvankelijk stuitte dit kwaliteitsproces op weerstand. Endoscopisten schrokken als hun ADR wat lager lag dan het landelijk gemiddelde, voor hen een prikkel tot verbetering. Overigens scoorden erg weinig endoscopisten echt onder de maat. De kwaliteit was in het algemeen al goed en bewustwording heeft hier zeker verder goed aan gedaan.”
In de DGEA worden nu coloscopiedata en data uit de PALGA-registratie gekoppeld. “In de toekomst willen we ook data over complicaties gaan koppelen. Een coloscopie is een invasief onderzoek. Dit kan complicaties geven. De meest voorkomende zijn bloeding of perforatie” zegt Dekker. Wouters vult aan: “Ook willen we de ervaringen van patiënten gaan meenemen. Een endoscopist kan het onderzoek technisch uitstekend hebben uitgevoerd, maar voelde de patiënt veel pijn?” Dekker: “Het is uiterst relevant dat de patiënt een prettige ervaring heeft en indien nodig wil terugkomen. Ook willen we niet dat vrienden en familie worden afgeschrikt.”
Referenties
1. Corley DA, et al. N Engl J Med 2014;370:1298-306.
2. Kaminski MF, et al. N Engl J Med 2010;362:1795-803.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
