Sarcomen zijn zeldzame bot- en bindweefseltumoren die overal in het lichaam kunnen voorkomen. Nederland telt zes expertisecentra voor sarcomen, maar slechts de helft van de Nederlandse sarcoompatiënten wordt daar behandeld. De Dutch Sarcoma Study Group (DSSG) werkt aan verbetering daarvan. “Alleen al een multidisciplinair overleg voorafgaand aan behandeling resulteert in een betere overleving”, weet radiotherapeut en DSSG-voorzitter dr. Rick Haas (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam; Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden).
Een sarcoom openbaart zich meestal als een, soms pijnlijke, zwelling die langzaam groeit in een arm of been. De tumor ontstaat meestal vanuit bindweefsel, soms vanuit bot. “Bij patiënten die we voor het eerst zien, is de zwelling gemiddeld tien centimeter”, zegt Rick Haas. “Opvallend is dat sarcomen niet de gebruikelijke klachten van andere kankersoorten veroorzaken: patiënten voelen zich over het algemeen niet ziek, ze vallen niet af, hebben geen koorts en zijn niet moe. Zelfs bij uitgebreide uitzaaiingen zijn patiënten ogenschijnlijk nog in goede gezondheid. Dat maakt sarcomen een intrigerende ziekte.”
Centralisatie
Van de zwelling wordt gewoonlijk eerst een biopt genomen en er wordt een longscan gemaakt om na te gaan of er, in geval van een tumor, uitzaaiingen zijn. Als er geen uitzaaiingen zijn, wordt het sarcoom operatief verwijderd. Als de patiënt uitzaaiingen heeft maar nog geen last van de ziekte, is het advies meestal om af te wachten totdat klachten ontstaan. “Chirurgie is de belangrijkste pijler van de behandeling”, laat Haas weten. “Zonder chirurgie geneest niemand. Aanvullende radiotherapie verkleint het risico op een recidief.”
Chemotherapie is meestal niet geïndiceerd als primaire behandeling bij sarcomen. Enkele subtypen zijn wel gevoelig voor chemotherapie, zoals het ewingsarcoom en het rhabdomyosarcoom bij kinderen en het synoviasarcoom bij jongvolwassenen. “Maar dat zijn de uitzonderingen”, zegt Haas. “In studieverband is hier veel onderzoek naar gedaan, maar momenteel lopen er geen grote studies naar het nut van chemotherapie.”
Het diagnostische proces is volgens Haas verre van eenvoudig. Het vraagt veel kennis en ervaring om een zwelling, een scan en een biopt te beoordelen en tot een diagnose te komen. Een groot Frans onderzoek uit 2012 heeft laten zien dat dat proces zeer foutgevoelig is.1 “Weefselonderzoek in een verwijzend ziekenhuis leidt tot slechts 50% juiste diagnoses. Er zijn grote verschillen tussen pathologen die vrijwel nooit een sarcoom zien en pathologen die daarin zijn gespecialiseerd.”
Dat laatste pleit sterk voor centralisatie, maar slechts de helft van de sarcoompatiënten in Nederland wordt in een van de zes expertisecentra behandeld.2 Een ander argument voor centralisatie is de conclusie uit een Franse studie in 2017: alleen al een multidisciplinaire patiëntbespreking voorafgaand aan de behandeling resulteert in een betere overleving van sarcoompatiënten.3 “Je kunt dan met elkaar de diagnose en behandeling bespreken en fouten voorkomen. Net zoals dat gebeurt in het maandelijkse overleg van de Nederlandse Beentumoren Commissie in Leiden. Met tientallen deskundigen worden daar alle beentumoren uit heel Nederland gestructureerd besproken. Dat is optimale centralisatie en scholing. Zoiets willen we ook voor sarcomen, maar zo ver zijn we nog niet.”
Behandelvolgorde
Het merendeel van de wekedelensarcomen moet worden behandeld met chirurgie plus radiotherapie. Dat gebeurt als de tumor intermediair- of hooggradig is, diepgelegen en groter dan vijf centimeter. Zo’n 90% van alle sarcomen voldoet aan deze criteria. Bij laaggradige tumoren is radiotherapie meestal niet nodig. Bij botsarcomen is de rol van radiotherapie beperkt.
De behandelvolgorde kan verschillen. Internationaal wordt eerst chirurgie en daarna bestraling het meest gehanteerd. Haas noemt een nadeel daarvan: “Er moet een groot gebied worden bestraald met een hoge dosis. Dat geeft op langere termijn meer littekens en verstijving van armen en benen. Het alternatief is om eerst te bestralen. Dan is het bestralingsveld kleiner, de dosering lager en het aantal bestralingen 25 in plaats van 33. Dat geeft minder bijwerkingen, maar het risico op wondproblemen na de operatie is groter. Een problematische wond gaat uiteindelijk echter altijd dicht. Vanaf dat moment heeft iedere sarcoompatiënt voordeel van voorbestraling. Dit is al in 2002 aangetoond met een gerandomiseerde trial.4 We zien sindsdien dan ook een toename van preoperatieve bestralingen.”
Myxoïd liposarcoom
Voorbestraling heeft grote voordelen. De tumor is immers nog aanwezig, dus de plaats van bestraling is duidelijk. Bovendien kan worden onderzocht hoe de tumor reageert. “Niet alleen tijdens, maar ook na de bestraling”, verduidelijkt Haas. “De tumor wordt immers na de bestralingsserie verwijderd en kan worden bestudeerd.”
Uit ervaringen met voorbestraling is al gebleken dat het zogeheten myxoïd liposarcoom, een wekedelensarcoomtype dat ook jongere mensen van 30 tot 40 jaar kan treffen, erg gevoelig is voor bestraling. Haas: “De meeste sarcomen worden door bestraling niet groter, maar ook niet kleiner. Het myxoïd liposarcoom wordt al na twee weken bestraling kleiner, bij vrijwel alle patiënten. Soms ziet de patholoog na vijf weken bestraling vrijwel geen levende tumorcellen meer. We onderzoeken momenteel waardoor het myxoïd liposarcoom zo gevoelig is voor bestraling.”
Vanwege de hoge gevoeligheid heeft een myxoïd liposarcoom misschien minder bestralingen nodig. Om dat te onderzoeken, is de DSSG in 2010 de DOREMY-studie gestart: DOse REduction of preoperative radiotherapy in MYxoid liposarcomas. Dat is een studie in samenwerking met centra in onder meer Londen, Boston en Scandinavië. De onderzoeksvraag is of het aantal bestralingen terug kan van 25 naar 18, met gelijkblijvend behandeleffect. DOREMY wordt gesteund door onder andere KWF Kankerbestrijding, de EORTC en de sarcoomstichting Honderdduizend Keer een Tientje (HDKT). Er zijn nu 71 patiënten geïncludeerd en eind dit jaar worden de eerste resultaten verwacht.
Studiedeelname
Haas hoopt dat Nederlandse chirurgen een sarcoom niet meteen gaan opereren, maar eerst denken aan de mogelijkheid van voorbestraling. “Veel chirurgen zullen eerst de tumor verwijderen en het verslag van de patholoog afwachten. Pas daarna zal de patiënt worden besproken in een multidisciplinair overleg. Dat is dus niet verkeerd, maar de patiënt kan dan niet meer meedoen aan een studie met preoperatieve bestraling.”
Tijdens een DSSG-vergadering eind 2017 hebben de aanwezigen, waaronder ook IKNL en SONCOS, voorgesteld dat de expertcentra samen met verwijzende ziekenhuizen gaan werken aan verbetering van de diagnostiek, behandeling en nazorg. “Chirurgen die een sarcoom zien, zouden eerst contact kunnen opnemen met het expertisecentrum in hun regio”, aldus Haas. “Wij hebben vanuit het Antoni van Leeuwenhoek bijvoorbeeld contact met het OLVG. Zij sturen alle patiëntgegevens in en pas na beoordeling door ons wordt de patiënt daar geopereerd. Wij kunnen, uiteraard in goed overleg, ook de hele behandeling overnemen, inclusief nazorg. Ik hoop dat op deze manier meer samenwerking en overleg tot stand komt en de zorg rond sarcomen verbetert.”
Referenties
1. Ray-Coquard I, et al. Ann Oncol 2012;23:2442-9.
2. Hoekstra HJ, et al. Ann Surg Oncol 2017;24:3279-88.
3. Blay J-Y, et al. Ann Oncol 2017;28:2852-9.
4. O'Sullivan B, et al. Lancet 2002;359:2235-41.
Zeldzame ziekte
In Nederland zijn jaarlijks zo’n 1.000 nieuwe sarcoompatiënten (inclusief de bottumoren). Op volwassen leeftijd is 1% van alle kwaadaardige ziekten een sarcoom, bij kinderen tot tien jaar is het een van de vaker voorkomende tumorsoorten. De WHO-classificatie beschrijft ruim 100 typen sarcomen in bindweefsel, botten en kraakbeen. Ongeveer tachtig typen komen voor in weke delen.
De Dutch Sarcoma Study Group is in 2013 opgericht door medisch oncoloog prof. dr. Winette van der Graaf (destijds Radboudumc, Nijmegen), dr. Rick Haas (thans voorzitter) en chirurg-oncoloog prof. dr. Kees Verhoef (Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam). De DSSG hield in 2014 het eerste symposium, telt zo’n 100 kernleden en werkt nauw samen met het Patiëntenplatform Sarcomen.
De zes Nederlandse expertcentra bevinden zich in Groningen, Nijmegen, Rotterdam, Maastricht, Leiden en Amsterdam (Antoni van Leewenhoek/Amsterdam UMC, locatie AMC).
Drs. Kees Vermeer, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
