Wat is uiteindelijk de efficiëntste aanpak voor de preventie van besmetting met HPV, en dus ook van het ontwikkelen van een mogelijk fataal cervixcarcinoom? Op dit thema promoveerde dr. Suzette Matthijsse op 3 mei jl. aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. “Simulatiemodellen tonen aan dat men vooral moet kijken naar de vaccinatiedekkingsgraad bij meisjes en ook naar uitbreiding van het vaccinatieprogramma bij jongens. Verder blijkt dat vaccinatie de prevalentie van HPV, en dus ook van de kanker, weliswaar doet dalen, maar dat het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker echt belangrijk blijft.”
Ongeveer 10% van de infecties met het oncogene humaan papillomavirus (HPV) zal enige jaren persisteren en is sterk geassocieerd met een hoog risico op voorstadia van cervixkanker. Ongeveer 80% van de baarmoederhalskankers wordt veroorzaakt door de hoog-risico-HPV-typen HPV-16 en -18. Sinds 2009 wordt in Nederland een bivalent profylactisch vaccin dat deze HPV-typen herkent, aangeboden aan 12-jarige meisjes. Daarnaast loopt er sinds de jaren 80 van de vorige eeuw een nationaal screeningsprogramma, aanvankelijk een driejaarlijkse screening bij vrouwen tussen 35 en 53 jaar, maar sinds 1996 vijfjaarlijks bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar. Wat betreft het ‘uitstrijkje’ is men in dit bevolkingsonderzoek dit jaar overgestapt van een cytologische screening (afwijkende cellen) naar primaire HPV-screening (moleculaire DNA-test op hoog-risico-HPV).
In Nederland zijn de incidentie van en sterfte aan cervixkanker relatief laag. De mortaliteit is sinds 1990 vrijwel continu afgenomen en de verwachting is dat nog verdere verbetering zal optreden door de vaccinaties en de nieuwe opzet van het bevolkingsonderzoek. Binnen de afdeling Public Health en in samenwerkingsverband tussen de secties Vroege Opsporing (prof. dr. Harry de Koning) en Infectieziekten (dr. Sake de Vlas) van het Erasmus MC deed Suzette Matthijsse een promotieonderzoek naar de overdracht van HPV-16 en -18 in Nederland. Ook probeerde ze een schatting te maken van de gevolgen van de vaccinatie op de epidemiologie van HPV en op de ontwikkeling van cervixkanker.
Natuurlijk verworven immuniteit
Om de (kosten)effectiviteit van vaccinatie en screeningstrategieën te kunnen inschatten, is kennis nodig over de rol van natuurlijk verworven immuniteit na het opschonen van een HPV-infectie. Hiertoe gebruikte Matthijsse een computermodel (STDSIM) dat de levensloop simuleert van individuen in een dynamisch netwerk van heteroseksuele contacten en waarin men de verspreiding van seksueel overdraagbare infecties als HPV kan nabootsen. Omdat ieder individu in het model specifieke karakteristieken heeft, wordt gesproken van een ‘micro-simulatiemodel’. STDSIM is oorspronkelijk ontwikkeld vanuit de sectie Infectieziekten voor het simuleren van de verspreiding van hiv en andere seksueel overdraagbare infecties in landen ten zuiden van de Sahara, maar is aangepast aan HPV en de Nederlandse situatie. Matthijsse evalueerde verschillende mechanismen van natuurlijk verworven immuniteit. “Natuurlijk verworven immuniteit speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in de epidemiologie van HPV. De lagere prevalentie van HPV-18 in vergelijking met HPV-16 wordt waarschijnlijk verklaard door een relatief sterkere natuurlijke immuunrespons tegen HPV-18.”
Ook jongens en mannen?
Vervolgens keek Matthijsse naar de impact van de huidige vaccinatie van meisjes op de incidentie van HPV-16 en -18 en maakte ze een inschatting van de gezondheidswinst zowel bij een hogere dekkingsgraad bij meisjes als na het includeren van jongens in het vaccinatieprogramma. “Zelfs met een suboptimale dekking van 60% zal vaccinatie de prevalentie van HPV substantieel reduceren. De geschatte incidenties van HPV-16 en -18 zullen naar verwachting op lange termijn verminderen met respectievelijk 64-75% en 58-73%.”
Wat zou er gebeuren als vaccinatie via een eenmalige massacampagne zou worden aangeboden aan volwassenen? Matthijsse vond slechts een bescheiden extra gezondheidswinst wanneer zo’n vaccinatie alleen aan vrouwen zou worden aangeboden in de context van eerste deelname aan het bevolkingsonderzoek (vermindering HPV-incidentie van circa 20%), maar indien gecombineerd met een vaccinatie van vrouwen én mannen die soa-klinieken bezoeken zal de incidentiereductie vergeleken met het huidige vaccinatieprogramma substantieel zijn (63% voor HPV-16 en 84% voor HPV-18). Bovendien: het zal niet alleen cervixkanker voorkomen, maar mogelijk ook HPV-gerelateerde gevallen van kanker bij mannen.”
Geen overmatige screening?
Voorts bestudeerde Matthijsse de impact van de overgang van primaire cytologie naar de HPV-test bij screening vanaf een jongere leeftijd en met een korter tijdsinterval dan aanbevolen in de richtlijnen (overmatige screening). Hiervoor gebruikte ze het door de sectie Vroege Opsporing ontwikkelde MISCAN-Cervix-microsimulatiemodel (dat de ontwikkeling van HPV tot cervixkanker simuleert). Het bleek dat bij overmatige screening – iets wat in Nederland gelukkig niet vaak voorkomt – de nadelen veroorzaakt door de lagere specificiteit van de HPV-tests ten opzichte van cytologie (stress, onnodige behandelingen) aanzienlijk kunnen zijn; bij jaarlijkse screening kan een toename van positieve testuitslagen en vervolgonderzoeken zelfs leiden tot een netto verlies in gezondheidswinst.
Verder onderzocht ze met MISCAN-Cervix bij welk niveau van indirecte bescherming door het vaccin, ofwel kudde-immuniteit, het kosteneffectief is om de intensiteit van uniforme screening te verminderen bij ongevaccineerde vrouwen. Dat bleek het geval wanneer deze kudde-immuniteit een niveau haalt van 50%.
Mate van kankerpreventie
Door vervolgens STDSIM en MISCAN-Cervix te integreren, kon de ziektelast worden berekend bij de eerste cohorten aan wie vaccinatie is aangeboden na vernieuwing van het bevolkingsonderzoek. “Onze resultaten tonen aan dat vaccinatie voor de eerste cohorten leidt tot een reductie van circa 35% van zowel de cervixkankerincidentie als de sterfte aan deze ziekte. De efficiëntste strategieën om de preventie van cervixkanker te verbeteren, zijn het verhogen van de dekkingsgraad onder meisjes en het includeren van vaccinatie bij jongens, mits een dekkingsgraad van 80% kan worden bereikt. Maar omdat zelfs een perfecte dekkingsgraad niet alle kankergevallen kan voorkomen, moet deelname aan screening nog steeds worden aangemoedigd.”
Ook beveelt Matthijsse aan om aanvullende, modelmatige, gezondheidseconomische analyses uit te voeren om na te gaan of screening op basis van vaccinatiestatus in plaats van een uniform bevolkingsonderzoek kosteneffectiever is zodra (gedeeltelijk) gevaccineerde cohorten de startleeftijd van het bevolkingsonderzoek bereiken.
In hoeverre hebben haar bevindingen invloed op het beleid? “Ik heb begrepen dat met name de vaccinatiehoofdstukken gebruikt worden in het nieuwe adviesrapport van de Gezondheidsraad – naar mijn studies wordt gerefereerd waar het gaat om het updaten van het vaccinatieadvies uit 2008.”
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
