In de ESMO-richtlijn heeft immunotherapie nu ook bij de eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom een belangrijke rol gekregen. Dr. David Planchard (Gustave Roussy, Villejuif, Frankrijk), eerste auteur van de eind vorig jaar geüpdatete ESMO-richtlijn, stelde tijdens het 21e Nationale Longkanker Symposium dat er sprake is van een immunotherapierevolutie.
Een van de nieuwe opties voor de eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) is pembrolizumab. De bewijsvorming hiervoor is afkomstig uit de KEYNOTE-024-studie waarin pembrolizumab werd vergeleken met doublet chemotherapie en de behandeling gepaard ging met een ongeveer twee keer langere overleving (30 versus 14,2 maanden) bij patiënten met een PD-L1-expressie van 50% of hoger.1 Een recente update van de overlevingsresultaten bevestigt het overlevingsvoordeel als gevolg van behandeling met pembrolizumab, toonde David Planchard.2
Planchard: “Daarnaast weten we inmiddels uit een subgroepanalyse van de KEYNOTE-042-studie, waarin deelnemers een PD-L1-expressie van minimaal 1% moesten hebben, dat patiënten met een PD-L1-expressie lager dan 50% geen groot voordeel van de behandeling ervaren.3 Het voordeel van pembrolizumab is dus beperkt tot de groep met een expressie hoger dan 50%. Daarom is in de richtlijn opgenomen dat systematisch bij alle patiënten de PD-L1-expressie moet worden bepaald.”
Ook bij de eerstelijnsbehandeling van niet-plaveiselcellongcarcinoom heeft immunotherapie een belangrijke plaats gekregen. Op basis van de KEYNOTE-189-, en de IMpower130-, -132- en -150-studie kunnen patiënten, onafhankelijk van de PD-L1-expressie, voortaan behandeld worden met pembrolizumab of atezolizumab in combinatie met chemotherapie.4,5,6,7
Bij plaveiselcel-NSCLC is immuno-chemotherapie eveneens een behandelmogelijkheid geworden, liet Planchard zien. De KEYNOTE-407-studie toonde dat pembrolizumab plus carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel gepaard ging met een langere overleving dan alleen chemotherapie (15,9 versus 11,3 maanden).8 Planchard: “Er was voordeel bij patiënten met zowel een hoge (≥50%) als een lage PD-L1-expressie (<1% of 1-49%). Het voordeel in de groep met de hoogste expressie was echter niet zo uitgesproken als bij pembrolizumabmonotherapie. Daarom is de aanbeveling gedaan om deze combinatiebehandeling te reserveren voor de patiënten met een PD-L1-expressie lager dan 50%.” Ook atezolizumab in combinatie met chemotherapie is als behandeloptie in de richtlijn opgenomen, maar hier is de grade of recommendation lager vanwege een gebrek aan een voordeel op de algehele overleving.9
Tumor mutational burden
De ESMO-richtlijn heeft ook tumor mutational burden (TMB) opgenomen als biomarker. Op basis van de CheckMate 227-studie is behandeling met nivolumab plus ipilimumab een optie bij een TMB van tien of meer mutaties per megabase.10 In deze groep biedt behandeling met nivolumab plus ipilimumab een voordeel ten opzichte van chemotherapie bij zowel patiënten met een PD-L1-expressie <1% als ≥1%, toonde Planchard. “Ten tijde van het opstellen van de richtlijn waren er nog geen data over de algehele overleving. Inmiddels weten we dat deze niet-significant verschillend was (23,03 versus 16,72 maanden; HR 0,77; 95% BI 0,56-1,06).”
Activerende mutaties
Op het gebied van targeted therapie zijn er eveneens verschillende nieuwe opties. Bij EGFR-mutaties zijn osimertinib en dacomitinib (na goedkeuring door de EMA) nieuwe behandelopties en is er een plaats gekomen voor eerstelijnsbehandeling met gefitinib plus carboplatine en pemetrexed. Bij ALK-positief longcarcinoom zijn alectinib, ceritinib en brigatinib nieuwe opties in de eerste lijn. Daarnaast beveelt de richtlijn aan om bij ROS1- en BRAF-positieve tumoren te behandelen met respectievelijk crizotinib en dabrafenib plus trametinib. Plancard: “Andere mogelijke doelwitten voor behandeling bij longcarcinoom zijn MET, RET, NTRK en HER2. Hierover bestaat echter nog beperkt data, waardoor de aanbeveling is om deze patiënten te behandelen in klinische studies.”
Referenties
1. Reck M, et al. N Engl J Med 2016;375:1823-33.
2. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2019 Jan 8:JCO1800149. doi: 10.1200/JCO.18.00149. [Epub ahead of print]
3. Lopes G, et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl): abstr LBA4.
4. Gandhi L, et al. N Engl J Med 2018;378:2078-92.
5. Cappuzzo F, et al. ESMO 2018, abstr LBA53.
6. Papadimitrakopoulou VA, et al. WCLC 2018; abstr OA05.07.
7. Socinski MA, et al. N Engl J Med 2018;378:2288-301.
8. Paz-Ares L, et al. N Engl J Med 2018;379:2040-51.
9. Jotte RM, et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl): abstr LBA9000.
10. Hellmann MD, et al. N Engl J Med 2018;378:2093-104.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
