Een behandeling met een checkpointremmer vereist langdurig een frequent bezoek aan het ziekenhuis. Om het comfort voor de patiënt te verhogen, experimenteren diverse centra inmiddels met het thuis toedienen van de checkpointinhibitor. De internist-oncologen prof. dr. John Haanen (Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam) en prof. dr. ir. Koos van der Hoeven (Radboudumc te Nijmegen) vertellen over de werkwijze in hun centrum en de voor- en nadelen van de thuisbehandeling.
Als de berg niet naar Mohammed komt, dan moet Mohammed maar naar de berg komen, luidt een Nederlands gezegde. Dit kun je met een beetje fantasie ook als motto plakken op een recente ontwikkeling in de oncologie: thuisbehandeling met immunotherapie. Wat is er aan de hand? Immunotherapie, of nauwkeuriger gezegd een behandeling met checkpointremmers, is inmiddels niet meer weg te denken uit het behandelarsenaal van de medische oncologie. Daarbij neemt niet alleen het aantal nieuwe checkpointinhibitors dat op de markt komt gestaag toe, ook het aantal indicaties voor een behandeling met een dergelijk middel breidt verder uit. Samen leidt dit tot een groeiende hoeveelheid patiënten die zo’n behandeling ondergaan. “Checkpointinhibitors zijn medicijnen die per infuus worden toegediend. De patiënt moet daarvoor naar het ziekenhuis komen”, schetst John Haanen de gang van zaken. “De toedieningsfrequentie van de checkpointinhibitors is echter hoog, doorgaans eenmaal per twee of drie weken. Dat betekent voor de patiënt elke twee of drie weken een ritje naar het ziekenhuis. Waarbij de behandeling in het voor de patiënt gunstigste geval soms wel een paar jaar kan duren. Een behandeling met een checkpointinhibitor gaat dus langdurig gepaard met een frequent bezoek aan de dagbehandeling van het ziekenhuis. Vooral voor patiënten die ver weg wonen, of voor wie het regelen van vervoer naar het ziekenhuis niet eenvoudig is, kan dat behoorlijk belastend en ingrijpend zijn.”
Veiligheid staat voorop
Dus werd het tijd voor Mohammed om naar de berg te gaan. Afgelopen april startte het Antoni van Leeuwenhoek een pilot waarbij patiënten de mogelijkheid krijgen de behandeling met de checkpointremmer thuis te ondergaan. Haanen: “Om het comfort van de patiënt te verhogen zijn we gaan kijken of het mogelijk is om de toediening van de checkpointinhibitor naar de thuissituatie te verplaatsen. Thuisbehandeling is niet helemaal nieuw in de oncologie. Het gebeurt nu al met enkele andere medicijnen, bijvoorbeeld zoledronaat. In deze pilot gaat het om het toedienen van nivolumab in de thuissituatie; een medicijn dat eenmaal per twee weken moet worden toegediend. De veiligheid van de patiënt staat daarbij uiteraard op de eerste plaats. Om die reden voeren we de eerste zes toedieningen met nivolumab uit in het ziekenhuis. Gaat dat goed, dat wil zeggen, ontwikkelt de patiënt geen ernstige bijwerkingen, dan kan de patiënt – als die dat zelf prettig vindt – kiezen voor thuisbehandeling. In dat geval vindt de toediening de ene keer plaats in de thuissituatie en de andere keer in het ziekenhuis. Dat laatste is omdat we de patiënten wel regelmatig willen controleren op sluimerende bijwerkingen, bijvoorbeeld beginnende stoornissen van de nieren, de lever of de schildklier. Daarvan merkt de patiënt nog niets, maar die kun je wel opsporen in het bloed.”
Aparte organisatie
Koos van der Hoeven meldt ongeveer dezelfde aanpak in Nijmegen. “Wij zijn in november gestart met de thuistoediening van nivolumab en pembrolizumab, in eerste instantie bij patiënten met een gemetastaseerd melanoom. Wij behandelen de patiënten eerst ongeveer drie maanden op de klassieke manier, dat wil zeggen in het ziekenhuis. Na drie maanden is meestal het eerste evaluatiemoment. Patiënten bij wie dan een respons is opgetreden en die dus in aanmerking komen om verder te gaan met de behandeling én die geen ernstige bijwerkingen hebben ontwikkeld, kunnen vervolgens kiezen voor thuisbehandeling. In dat geval vinden alle toedieningen van het geneesmiddel steeds thuis plaats. In het geval van pembrolizumab komt de patiënt één keer per zes weken en in geval van nivolumab één keer per vier weken naar het ziekenhuis voor de controles. Als een patiënt geen controle in het ziekenhuis heeft gehad, is er voorafgaand aan de thuistoediening telefonisch contact om te controleren of er zaken zijn die de veiligheid van de thuisbehandeling mogelijk in de weg staan. Dus ook voor ons geldt: het extra comfort van de patiënt bij de thuistoediening moet altijd ondergeschikt zijn aan de veiligheid.” Zowel in Amsterdam als in Nijmegen is de uitvoering van de thuisbehandeling met checkpointremmers uitbesteed aan een aparte organisatie op het gebied van zorgverlening in de thuissituatie. Van der Hoeven: “Het gaat om specialistische verpleegkundigen die door ons getraind zijn in het toedienen en controleren van checkpointinhibitors.”
Capaciteit dagbehandeling
De eerste ervaringen in Amsterdam met de thuisbehandeling met nivolumab zijn positief, vertelt Haanen. “De pilot loopt goed. We zijn tevreden over hoe het gaat. Natuurlijk hebben niet alle patiënten die er voor in aanmerking komen zin in een thuisbehandeling. Sommigen willen geen ‘gedoe’ thuis. De wens tot thuisbehandeling hangt daarnaast vooral sterk samen met de reisafstand en de moeite die het de patiënt kost om naar het ziekenhuis te komen. Grosso modo kun je zeggen: hoe verder weg de patiënt woont, des te groter is de animo voor thuisbehandeling.” Van der Hoeven: “Naast het comfort voor de patiënt is er nog een bijkomend argument om checkpointinhibitors thuis toe te dienen. De toepassing bij een alsmaar toenemend aantal tumorsoorten legt bij veel behandelcentra een fors beslag op de capaciteit van de dagbehandeling. Als je een deel van de patiënten thuis kunt behandelen, scheelt dat weer. Maar, zo wil ik hier benadrukken, dat argument is volstrekt ondergeschikt aan de veiligheid van de patiënt. Die staat altijd voorop.” De vraag of thuisbehandeling ook kostenbesparend is, is op dit moment niet gemakkelijk te beantwoorden, vindt Van der Hoeven: “Enerzijds bespaar je op dure vierkante meters in het ziekenhuis. Anderzijds kost de organisatie die de behandeling thuis uitvoert ook geld. Je zou dat op een rijtje moeten zetten om uit te rekenen of de behandeling thuis duurder of goedkoper is.”
Thuistoediening past in trend
Hoe de toekomst van de thuisbehandeling met checkpointremmers er zal uitzien is lastig in te schatten, stellen Haanen en Van der Hoeven. “Dat hangt af van tal van ontwikkelingen”, zegt Haanen. “Zo heeft een van de firma’s onlangs de dosering van een van de checkpointinhibitors bij een indicatie aangepast. In plaats van eenmaal per twee weken moeten we nu eenmaal per vier weken een dubbele dosis toedienen. Ja, dan laat je de patiënt elke keer naar het ziekenhuis komen, want we vinden dat je de patiënt toch minimaal eenmaal per maand in levende lijve moet zien om ook de bloedwaardes te controleren. Daarnaast is de ene checkpointinhibitor de andere niet, wat bijwerkingen betreft. Als een middel veel infusiereacties geeft, dien je het liever toe in het ziekenhuis. De toekomst van de thuisbehandeling met checkpointinhibitors hangt dus mede af van welke middelen in de toekomst in hoofdzaak zullen worden ingezet en hoe de doseringsschema’s daarvan er uit zullen zien. Overigens past het thuis behandelen wel in een trend die zich momenteel langzaam in de zorg voltrekt. Een deel van de zorg gaat zich afspelen in de thuissituatie door diverse vormen van e-health in te zetten, zoals videoconsulten en apps die gegevens van de patiënt doorgeven. Dat kan voorkomen dat de patiënt helemaal naar het ziekenhuis afreist, alleen om te horen dat het allemaal goed gaat. Het verplaatsen van de behandeling – bijvoorbeeld met checkpointinhibitors – naar de thuissituatie, mits veilig en door de patiënt gewenst, past natuurlijk in die trend.” “Hierbij zal de oncologie overigens niet snel een voorloper zijn”, vult Van der Hoeven aan. “Cytostatica zijn nu eenmaal hoogrisicomedicijnen. Daarnaast vind ik dat je als arts ook veel extra informatie kunt halen uit het contact in levende lijve met de patiënt. Aan de manier waarop de patiënt opstaat vanuit zijn stoel in de wacht- of spreekkamer, kun je als ervaren arts vaak al zien of het goed gaat met de patiënt of niet. Via moderne communicatietechnieken zoals FaceTime is het echter ook wel mogelijk hier een indruk van te krijgen.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2017 vol 1 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
