Waar voor volwassenen immunotherapie bij veel soorten kanker inmiddels een standaardbehandeling is geworden, staat immunotherapie in de kinderoncologie letterlijk en figuurlijk nog in de kinderschoenen. Tijdens het (virtuele) 6e Multidisciplinair Immuno-Oncologie Symposium op 29 oktober jl. gaf kinderoncoloog dr. Miranda Dierselhuis (Prinses Máxima Centrum, Utrecht) een overzicht van de stand van zaken.
Met ongeveer 600 nieuwe diagnoses per jaar in Nederland is de hele kinderoncologie eigenlijk een zeldzame tumor, stelt Miranda Dierselhuis. “Hematologische maligniteiten vormen hiervan circa 35%, hersentumoren circa 25% en de overige 40% bestaat uit solide tumoren, vooral blastomen”, schetst ze het werkveld van de kinderoncologie, dat sinds 2018 geconcentreerd is in het Prinses Máxima Centrum. De afgelopen decennia is de overleving van kinderen met kanker, onder andere door verbeteringen in chemotherapie, radiotherapie en supportive care, flink toegenomen. “De overleving lijkt echter bij veel vormen van kinderkanker een plateau te hebben bereikt. Vandaar dat nieuwe vormen van therapie, zoals targeted therapy en immunotherapie, zeer welkome aanvullingen kunnen zijn. De lage aantallen patiënten maken het echter lastig onderzoek te doen naar nieuwe behandelopties.”
Dat het onderzoek naar immunotherapie bij kinderen niet alleen letterlijk, maar ook figuurlijk in de kinderschoenen staat, blijkt al uit het aantal klinische studies op dit gebied: ruim 400, tegenover bijna 4.000 bij volwassenen. “Waarbij veel van die studies bovendien alleen kinderen ouder dan 16 of 18 jaar includeren.”
Dierselhuis bespreekt de stand van zaken ten aanzien van de verschillende typen immunotherapie in de kinderoncologie. Voorbeelden van succesvol gebruik bij kinderen van antilichamen die gericht zijn tegen tumoreiwitten als CD19 en CD20, zijn rituximab en blinatumomab als eerstelijnstherapie bij respectievelijk non-hodgkinlymfoom en acute lymfatische leukemie (ALL), vertelt Dierselhuis.1,2 In tweede en derde lijn kunnen inotuzuab (anti-CD22), daratumumab (anti-CD38) en isatuximab (anti-CD38) worden ingezet. En bij neuroblastoom kan dinituximab (anti-GD2) met succes worden ingezet om na inductiechemotherapie en stamceltransplantatie de (ziektevrije) overleving te verbeteren.3
Een van de weinige gebieden waarin de kinderoncologie voorliep ten opzichte van de oncologie bij volwassenen is de succesvolle inzet van CAR-T-cellen. “De eerste melding hiervan was bij twee kinderen met recidiverend ALL.4 Een van deze twee kinderen is nog steeds in leven.” Inmiddels lopen ook studies met CAR-T-cellen bij solide tumoren. “Vooralsnog zonder veel succes.”
Illustratief voor de positie van de kinderoncologie is het gebruik van checkpointremmers. Waar deze het afgelopen decennium de behandeling van veel soorten kanker bij volwassenen ingrijpend hebben veranderd, is vooralsnog alleen ipilimumab geregistreerd voor gebruik bij kinderen (ouder dan 12 jaar). Dit is dan ook nog gebeurd op basis van een fase 2-studie die wegens gebrek aan inclusie vroegtijdig werd gestopt. “Toen de studie nog liep, werd uit het onderzoek bij volwassenen al duidelijk dat nivolumab en pembrolizumab betere resultaten opleveren dan ipilimumab. Dat bleek funest voor de verdere inclusie in de studie naar ipilimumab bij kinderen.” In 2020 zijn resultaten van de eerste fase ½-studies met nivolumab, pembrolizumab en atezolizumab bij kinderen met hematologische of solide tumoren gepubliceerd.5,6,7 “Hieruit komt naar voren dat checkpointremming bij lymfomen goed lijkt te werken, bij solide tumoren minder. Mogelijk spelen de andere pathofysiologie en een lage mutational load in tumoren bij kinderen daarbij een rol. Ook zijn veel kindertumoren immunologisch gezien deserts.”8
Ten slotte wijst Dierselhuis op twee (zeer kleinschalige) fase 1-studies waarin veelbelovende resultaten zijn behaald met dendritischecelvaccinatie.9,10
“Waarschijnlijk is het vooral in de kinderoncologie nodig om verschillende therapieën te combineren om succes te bereiken”, blikt Dierselhuis ten slotte vooruit in de toekomst. Een studie waarin CAR-T-cellen, lymfodepletie en checkpointremmers zijn gecombineerd, wijst daar in ieder geval op.11 “Vanwege de lage aantallen patiënten is het daarbij nodig - mede op basis van kennis over immunotherapie bij volwassenen - scherpe keuzes te maken ten aanzien van de opzet van klinisch trials met immunotherapie bij kinderen.”
Referenties
1. Minard-Colin V, et al. N Engl J Med 2020;382:2207-19.
2. Wölfl M, et al. Blood Adv 2018;2:1382-5.
3. Yu AL, et al. N Engl J Med 2010;363:1324-34.
4. Grupp SA, et al. N Engl J Med 2013;368:1509-18.
5. Davis KL, et al. Lancet Oncol 2020;21:541-50.
6. Geoerger B, et al. Lancet Oncol 2020;21:121-33.
7. Geoerger B, et al. Lancet Oncol 2020;21:134-44.
8. Gröbner SN, et al. Nature 2018;555:321-7.
9. Caruso DA, et al. Neuro Oncol 2004;6:236-46.
10. Krisnadas DK, et al. Cancer Immunol Immunother 2015;64:1251-60.
11. Heczey A, et al. Mol Ther 2017;25:2214-24.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2020 vol 4 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
