Doelmatige zorg staat hoog op de agenda van menig ziekenhuis. Zo ook in het Erasmus MC te Rotterdam, waar diverse initiatieven al hebben geleid tot een doelmatigere inzet van de zorg. Nu suggereert een recent literatuuronderzoek van dit centrum dat hybride doseringsschema’s voor immunotherapie bij patiënten met kanker zouden kunnen resulteren in een miljoenenbesparing. Ziekenhuisapotheker dr. Roelof van Leeuwen en longarts drs. Daphne Dumoulin vertellen over de ins en outs van dit onderzoek.
Volgens Daphne Dumoulin heeft doelmatigheid niet altijd op de agenda gestaan van de oncologische zorg. “Doelmatige zorg, als in ‘de beste zorg met zo min mogelijk middelen’, was niet altijd een feit. Je ziet ook dat bepaalde gewoontes er door de jaren heen ingeslopen zijn. Als je kritisch kijkt naar bepaalde processen, bijvoorbeeld de planning van de dagbehandeling of de hoeveelheid plastic die we gebruiken, val je af en toe achterover van verbazing. Vaak wordt er gezegd dat men dit doet omdat men het zo geleerd heeft, maar als je kritisch kijkt, is er soms sprake van een enorme verspilling.” Roelof van Leeuwen beaamt dit. “En terwijl de verspilling groot is, zijn de kosten van de zorg bijna niet meer te betalen en is de belasting voor de natuur aanzienlijk. We hebben het momenteel vooral over de boeren, maar ook de zorg is verantwoordelijk voor een substantieel deel van de CO2-uitstoot in Nederland. Dat valt nu nog grotendeels buiten schot.”
Initiatieven
De afgelopen jaren richtten Nederlandse ziekenhuizen zich steeds vaker op het doelmatiger, en meestal dus duurzamer, maken van de (oncologische) zorg. Zo vertelt Van Leeuwen dat er binnen het Erasmus MC tal van aanpassingen werden ingevoerd. “We hebben bijvoorbeeld de infuusduur van verschillende chemokuren verkort en het gebruik van plastic in de infuussystemen drastisch teruggedrongen. Andere voorbeelden zijn het verplaatsen van sommige chemokuren van de kliniek naar de dagbehandeling en het laten toedienen van subcutane injecties door de patiënten zelf. Op die manier besparen we op personeel, vierkante meters en kosten. Daarnaast zijn we, samen met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, bezig met een landelijke veldnorm voor het voorkomen van verspilling van dure orale middelen die voor uitbehandelde patiënten bedoeld waren. Nu moeten deze middelen vanwege de wettelijke regelgeving vernietigd worden, terwijl ze, na kwaliteitscontrole door de poliklinische apotheek, ook voor een andere patiënt hergebruikt zouden kunnen worden.”
Immunotherapie
Het Erasmus MC, en andere centra, richt zich niet alleen op de doelgerichte toepassing van chemotherapie, maar ook op het doelmatig doseren en toedienen van immunotherapie. Dumoulin: “Waar immunotherapie voorheen zelden werd ingezet, worden deze behandelingen tegenwoordig bij tal van kankersoorten en verschillende stadia toegepast. Bij longkanker alleen al is immunotherapie momenteel een optie bij zowel gevorderde als bepaalde vroegere stadia en komen er steeds meer indicaties bij.”
Van Leeuwen vult aan: “Om een indicatie van de omvang te geven: MSD verwacht in 2028 bijvoorbeeld ongeveer zestig registraties te hebben voor het gebruik van pembrolizumab bij patiënten met kanker.1 Naast het aantal indicaties voor immunotherapie stijgt ook het aantal patiënten met kanker. Hierdoor zijn we op weg naar een situatie waarin we immunotherapie en andere dure oncologische middelen niet meer kunnen betalen. Daarom moeten we nu de vlucht naar voren nemen en kritisch kijken naar wat we aan het doen zijn, bijvoorbeeld naar de doseringen. Want waar in klinische studies veel aandacht wordt besteed aan de werkzaamheid en veiligheid van oncologische middelen, wordt niet altijd even goed bepaald of de geadviseerde dosering wel kosteneffectief is.”
Hybride dosering
Om beter inzicht te krijgen in de kosteneffectiviteit van immunotherapie, verzamelden Van Leeuwen, Dumoulin en collega’s van het Erasmus MC gegevens over de farmacologische eigenschappen, werkzaamheid, veiligheid en kosten van verschillende doseringen van nivolumab en pembrolizumab. Op basis van die gegevens kwamen ze tot een nieuw doseringsschema dat een vaste dosis per behandelduur combineert met afkapwaarden op basis van gewicht; het zogenoemde hybride doseren.2 Waar bijvoorbeeld bij volwassenen de standaarddosering van pembrolizumab 200 mg elke drie weken of 400 mg elke zes weken is, adviseert het driewekelijkse hybride schema 100 mg bij patiënten tot en met 65 kg en 150 mg bij zwaardere patiënten.2 Het zeswekelijkse hybride schema adviseert 200 mg pembrolizumab bij patiënten tot en met 65 kg, 300 mg bij patiënten van 65 tot en met 90 kg en 400 mg bij patiënten zwaarder dan 90 kg.
De onderzoekers berekenden dat de hybride doseringsschema’s voor pembrolizumab en nivolumab kunnen resulteren in een kostenbesparing van respectievelijk ongeveer 22% en 10% zonder dat dit ten koste gaat van de effectiviteit en veiligheid. Daarnaast redeneerden ze dat onder andere het delen van ampullen door meerdere patiënten en verlenging van behandelintervallen tot een verdere kostenbesparing kunnen leiden.
Van Leeuwen en Dumoulin verwachten naast bovenstaand artikel binnenkort een peer-reviewed wetenschappelijk artikel te publiceren in Lancet Oncology, waarin vooral dieper zal worden ingegaan op de wetenschappelijke bewijsvoering.
Vervolgstappen
Hoewel de voorgestelde hybride doseringen al door diverse centra zijn ingevoerd, benadrukken Van Leeuwen en Dumoulin dat ze het wenselijk vinden dat de werkzaamheid en veiligheid van de hybride doseringen in klinisch onderzoek wordt geëvalueerd, zoals reeds gedaan wordt in verschillende onderzoeken, waaronder de Dedication-1-studie.
Daarnaast denken ze dat vervolgonderzoek kan resulteren in alternatieve doseringsschema’s met een nog betere kosteneffectiviteit. Van Leeuwen: “Middelen binnen de immunotherapie hebben vaak een brede therapeutische index. In de praktijk is de dosis vaak meerdere malen hoger dan de minimaal effectieve dosis, terwijl een lagere dosis misschien net zo effectief is met mogelijk minder bijwerkingen, kosten bespaart en beter is voor het milieu. In fase 1-studies kijken we naar dosisescalatie, maar ik pleit ook voor studies naar dosis-de-escalatie of optimal dosefinding-studies. Wanneer het voldoende onderbouwd is, kunnen we in Nederland afwijken van de geadviseerde doses.”
Dumoulin voegt eraan toe: “Onze aanname is dat een maximale receptorbezetting gelijk staat aan maximale effectiviteit van een middel. Op basis van deze theorie constateerden wij dat dezelfde effectiviteit behaald kan worden met een lagere dosis dan gangbaar is, maar dit moet in klinische studies geverifieerd worden. Ook hebben andere factoren mogelijk invloed op de optimale dosis. Zo komt er steeds meer onderzoek naar de invloed van voeding op de werking van immunotherapie, en het gevolg daarvan voor de optimale dosis.”
Van Leeuwen en Dumoulin zijn van plan om zich de komende tijd te richten op nieuwe doseringsschema’s voor andere (dure) oncologische middelen, zoals tyrosinekinaseremmers voor doelgerichte therapie bij kanker. Hoewel ze in eerste instantie naar een landelijke implementatie van hybride doseringen willen toewerken, hopen ze dit ook internationaal onder de aandacht te brengen. “Het behapbaar maken van dit soort projecten bevordert de uitvoering en latere implementatie”, aldus Van Leeuwen.
Referenties
1. Verwachte oncologische portfolio Merck in 2028. Te raadplegen via www.fiercepharma.com/pharma/keytruda-leading-way-merck-counts-over-80-possible-oncology-drug-approvals-2028
2. Zietse M, et al. IASLC Lung Cancer News May 24, 2022.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
