Dr. Marianne Crijns ziet als dermatoloog in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam veel patiënten met toxicodermie als bijwerking van immunotherapie. “Dankzij de toenemende ervaring die we opdoen lukt het steeds beter om de ernstigste huidbeelden te voorkomen. Goede samenwerking met internist-oncologen en verpleegkundig specialisten is daarbij cruciaal.”
Dermatologen in oncologische behandelcentra hebben het de laatste jaren steeds drukker gekregen, omdat een deel van de patiënten die met nieuwe therapieën worden behandeld, toxicodermie ontwikkelt. Vroegtijdig behandelen van de huidafwijkingen is heel belangrijk, mede vanwege de psychosociale gevolgen, zegt Marianne Crijns. “Huidafwijkingen hebben veel impact op de kwaliteit van leven, zowel vanwege hinderlijke symptomen, zoals jeuk, als vanwege het cosmetische aspect.”
Patiënten die huidklachten hebben als gevolg van een oncologische behandeling worden meestal in eerste instantie door een verpleegkundig specialist van de afdeling Oncologiegezien. Die geeft de patiënt algemene adviezen en kan bijvoorbeeld een vette zalf voorschrijven. “Patiënten die niet goed op die begintherapie reageren, worden naar ons doorverwezen voor diagnose en behandeling. Wij zien dus de patiënten met uitgebreidere toxicodermie of die veel last hebben van hun huidprobleem”, aldus Crijns.
Register
Het Antoni van Leeuwenhoek houdt sinds 2016een register bij met huidbeelden die worden gezien bij kankerpatiënten op de polikliniek Dermatologie. De laatste jaren krijgen steeds meer kankerpatiënten immunotherapie. Crijns ziet dat terug in de huidafwijkingen waar patiënten zich mee presenteren. “We zagen in het verleden veel fotosensitiviteit, benigne epidermale tumoren en ernstige vormen van hand-voetreactie bij doelgerichte therapieën. Nu zijn acneachtige uitslag, eczeem, jeuk en exantheem de meest voorkomende huidafwijkingen als gevolg van de immunotherapie en doelgerichte therapieën.”
Huidafwijkingen behoren tot de meest voorkomende bijwerkingen van immunotherapie zoals de checkpointinhibitors. De CTLA-4-remmer ipilimumab veroorzaakt bij 43% tot 45% van de patiënten huidafwijkingen.Voor de PD-1-remmers nivolumab en pembrolizumab is dat bij 34% het geval.1
In de meeste gevallen ontstaan de huidafwijkingen tijdens de eerste weken van de behandeling. “Het optreden van huidbijwerkingen bij immunotherapie wordt mogelijk veroorzaakt door de activering van de T-cellen. Bij melanoompatiënten zijn er aanwijzingen dat het optreden van vitiligo als bijwerking van de behandeling met pembrolizumab correleert met een klinische respons.2 "Maar het betekent niet dat wanneer een patiënt geen vitiligo ontwikkelt, er dan geen goede respons kan zijn", benadrukt Crijns.
Vitiligo
Volgens de literatuur zijn de meest voorkomende huidafwijkingen die optreden bij immunotherapie exantheem, jeuk en vitiligo. Exantheem treedt op bij 15% van de patiënten die anti-PD-1-antilichamen krijgen en bij ongeveer één op de vier patiënten die met ipilimumab behandeld worden. Van de patiënten die combinatietherapie krijgen met ipilimumab en nivolumab, krijgt 40% exantheem.1
Jeuk treedt op bij 13% tot 20% van de patiënten die met anti-PD-1-antilichamen worden behandeld, bij 25% tot 35% van de patiënten die ipilimumab krijgen en bij ongeveer een derde van de patiënten die combinatietherapie van ipilimumab en nivolumab ontvangen.2
Vitiligo komt volgens sommige onderzoeken voor bij ongeveer 8% van de melanoompatiënten die met anti-PD-1-antilichamen behandeld worden.3 Crijns: “Vitiligo wordt voornamelijk gezien bij patiënten die vanwege een melanoom met immunotherapie behandeld worden en niet bij patiënten die voor een andere indicatie deze therapie krijgen. Het treedt niet vaak op bij melanoompatiënten die alleen ipilimumab krijgen, maar wel in combinatie met nivolumab.” Waarschijnlijk is er wel sprake van onderrapportage omdat deze bijwerking niet altijd systematisch wordt genoteerd. In een kleine studie waarin dat wel gebeurde bleek 25% van de patiënten die met pembrolizumab behandeld werden vitiligo te ontwikkelen.4
Prednison
“Als wij een huidafwijking zien bij patiënten die immunotherapie krijgen, bekijken we eerst of deze daadwerkelijk samenhangt met de behandeling of dat er een andere oorzaak is”, vertelt Crijns. “Het is van belang om de juiste dermatologische diagnose te stellen, omdat dat bepalend kan zijn voor de behandeling ervan. Bij ernstige psoriasis als gevolg van immunotherapie bijvoorbeeld geven we vaak lokale corticosteroïden, lichttherapie, of soms methotrexaat of acitretine, maar geen ciclosporine of biologicals, omdat deze laatste ook het immuunsysteem beïnvloeden.” Vervolgens wordt de ernst van de aandoening vastgesteld. De huidafwijkingen worden ingedeeld in graad I tot en met IV. Bij graad I is minder dan 10% van de huid aangedaan en kunnen er milde klachten zijn als jeuk en vermoeidheid. De immunotherapie kan gewoon worden gecontinueerd. Bij graad II is tussen de 10% en 30% van de huid aangedaan en kan de patiënt verminderd in staat zijn tot de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). De patiënt in stadium II hoeft niet te stoppen met de immunotherapie, maar de huidafwijking moet wel wekelijks gemonitord worden. Wanneer het huidbeeld niet binnen aanzienlijke tijd verbetert tot graad I, wordt de behandeling vaak tijdelijk gestaakt. Bij graad III is het aangedane huidoppervlak groter dan 30% van het totaal, wordt de immunotherapie tijdelijk onderbroken en kan behandeling met prednison voor de huidbijwerkingen nodig zijn. Bij graad IV is opname op de intensive care noodzakelijk, bijvoorbeeld wegens risico op een levensbedreigende superinfectie.
Multidisciplinaire benadering
“Hoewel huidafwijkingen dus veel voorkomen bij patiënten die immunotherapie krijgen, zien wij tegenwoordig minder vaak een ernstige vorm van huidtoxiciteit. Dat komt denk ik doordat internist-oncologen, dermatologen en verpleegkundig specialisten inmiddels veel ervaring hebben met deze bijwerkingen. Er wordt nu vroegtijdig behandeling ingezet bij beginnende huidtoxiciteit en laagdrempelig verwezen naar de dermatoloog. De kracht zit in de samenwerking tussen de internisten, chirurgen, dermatologen en verpleegkundig specialisten; je bent allemaal een onmisbaar radertje in het geheel”, aldus Crijns. “Door mensen zo vroeg mogelijk adequaat te behandelen blijven de klachten meestal beperkt tot graad I of II. Zo voorkomen we dat mensen uit voorzorg de oncologische behandeling moeten onderbreken. Soms overwegen patiënten zelfs te stoppen vanwege de impact van de huidbijwerkingen, met name wanneer deze in het gelaat optreden. Crijns verwacht voor de nabije toekomst nog wel een toename van het aantal kankerpatiënten met huidtoxiciteiten op de polikliniek Dermatologie, vanwege de toekomstige inzet van nieuwe (combinatie)therapieën, waarbij mogelijk vaker bijwerkingen optreden.
Referenties
1. Haanen JB, et al. Ann Oncol 2017;28(suppl_4):iv119-iv42.
2. Boutrous C, et al. Nat Rev Clin Oncol 2016;13:473-86.
3. Belum VR, et al. Eur J Cancer 2016;60:12-25.
4. Hua C, et al. JAMA Dermatol 2016;152:45-51.
Drs. Raymon Heemskerk, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2018 vol 2 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
