Rijksvaccinatieprogramma en de VACCIN-studie
Dr. Ralf van de Laar, gynaecoloog in het Erasmus MC te Rotterdam, sprak tijdens de masterclass Gynaecologie van het Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie over vaccinatie tegen cervixcarcinoom. Meisjes krijgen deze vaccinatie binnen het Rijksvaccinatieprogramma in het jaar dat zij dertien worden. In de VACCIN-studie wordt onderzocht of de vaccinatie ook zinvol is bij vrouwen bij wie een voorstadium van cervixcarcinoom is verwijderd, teneinde een recidief te voorkomen.
Sinds 2009 krijgen meisjes van twaalf-dertien jaar binnen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) aangeboden, het virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken. Vrouwen, maar ook mannen, raken geïnfecteerd door seksueel contact, hoewel er aanwijzingen zijn dat ook andere besmettingsroutes mogelijk zijn. Meestal klaart het lichaam het virus vanzelf, maar bij sommige vrouwen blijft het virus langer zitten en kan een cervixcarcinoom ontstaan.
Vaccintypen en bescherming
Ralf van de Laar: “Er zijn meer dan 200 typen HPV bekend. Ongeveer veertig typen kunnen de genitale mucosa infecteren. Circa vijftien hiervan zijn hoog-risico (hr)HPV-typen en kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Andere typen geven een laag risico. HPV kan ook andere aandoeningen veroorzaken, zoals genitale wratten, of andere kankersoorten: penis-, vagina-, anus-, vulva- en orofarynxkanker. In het RVP krijgen meisjes een vaccin gericht tegen twee hrHPV-typen: type 16 en 18. Deze zijn samen verantwoordelijk voor 70% van alle cervixcarcinomen wereldwijd”, weet Van de Laar. Andere Westerse landen gebruiken vaccins die tegen meer HPV-typen beschermen, vier of negen. Het in Nederland gebruikte bivalente vaccin biedt echter ook mogelijk deels bescherming tegen de hrHPV-typen 31, 33, 45 en 52.1,2 “Bepaalde typen HPV liggen taxonomisch zo dicht bij elkaar, dat een immuunreactie opgewekt tegen de één zich ook richt tegen de ander. Er is dan sprake van kruisbescherming”, legt Van de Laar uit.
Groepsimmuniteit
Ondanks dat het bivalente vaccin vrijwel volledige bescherming biedt tegen HPV-type 16 en 18, namelijk 98%, blijven deze HPV-typen rondwaren, ook onder jonge vrouwen.1,2 Van de Laar: “Jongens krijgen geen vaccinatie en kunnen het virus bij zich dragen. Bovendien laat een deel van de meisjes zich niet vaccineren. Sinds de introductie van de HPV-vaccinatie in het RVP, is de vaccinatiegraad onder meisjes 46-60% geweest. Het virus kan zich in de groep ongevaccineerde meisjes en jongens handhaven.” Om het virus uit de populatie te laten verdwijnen, is een vaccinatiedekkingsgraad van minimaal 90% nodig onder jongens en meisjes. En de overige 10%? “Zij profiteren van groepsimmuniteit. Als genoeg mensen rond een ongevaccineerd persoon zijn gevaccineerd, kan het virus niet zo makkelijk van de ene naar de andere ongevaccineerde overgaan”, aldus Van de Laar.
Ook voor jongens
Volgens voorlopige cijfers was de dekkingsgraad onder meisjes vorig jaar 70%, dus die lijkt stijgende. Om een dekkingsgraad van 90% te bereiken, krijgen vanaf 2021 ook jongens een HPV-vaccinatie aangeboden binnen het RVP.3 Bovendien krijgen zowel jongens als meisjes de vaccinatie op jongere leeftijd aangeboden, namelijk negen jaar. De vaccinatie is namelijk het meest zinvol als deze voor de eerste geslachtsgemeenschap wordt gegeven. Van de Laar: “Voor jongens is de vaccinatie ook zinvol, omdat die ook beschermt tegen anus-, penis- en orofarynxkanker.”
In Australië krijgen jongens al langer HPV-vaccinatie via het nationale vaccinatieprogramma aangeboden en is de opkomst hoog. De combinatie van het vaccinatieprogramma met het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft geleid tot een lagere incidentie van zowel hrHPV-infecties als cervixcarcinoom. Australië is daardoor een voorbeeld voor de rest van de wereld. De verwachting is dat in 2022 de incidentie van baarmoederhalskanker in dat land minder is dan zes per 100.000 personen. Volgens de definitie van de WHO behoort cervixcarcinoom daarmee tot een zeldzame ziekte.4
Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
Om de incidentie van baarmoederhalskanker te verlagen is in 1996 reeds het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker ingevoerd. In dit bevolkingsonderzoek worden premaligne afwijkingen (CIN-laesies) opgespoord, teneinde erger te voorkomen. Een CIN-laesie is meestal met een kleine gynaecologische ingreep te verwijderen, de zogenoemde large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Het bevolkingsonderzoek is in 2017 aangepast. “Voorheen werd alleen cytologisch onderzoek gedaan op de uitstrijkjes; nu wordt vooral gekeken naar de aanwezigheid van hrHPV”, zegt Van de Laar. “Als een uitstrijkje hrHPV-positief is, dan volgt alsnog cytologisch onderzoek naar voorstadia van cervixcarcinoom. Is een uitstrijkje hrHPV-negatief, dan is de kans dat zich in de eerstkomende jaren een CIN III-laesie ontwikkelt, heel klein. Verder onderzoek is dan niet nodig. Deze aanpak is goedkoper en effectiever dan standaardcytologie. Genoeg reden om het bevolkingsonderzoek aan te passen.”5
HPV-vaccinatie ter voorkoming van recidief
Bij 6-7% van de vrouwen bij wie een CIN II- of CIN III-laesie met LLETZ is verwijderd, treedt een recidief CIN II- of III-laesie op, mogelijk door een nieuwe of persisterende HPV-infectie.6,7 “Opnieuw een CIN-laesie weghalen is vrij ongunstig voor vrouwen die een kinderwens hebben,“ zegt Van de Laar. “Er bestaat namelijk een duidelijke relatie tussen de hoeveelheid verwijderd weefsel en negatieve zwangerschapsuitkomsten, zoals vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en dus prenatale morbiditeit en mortaliteit. Ook het aantal ingrepen heeft een negatieve impact op de zwangerschapsuitkomsten. Dat is niet alleen emotioneel belastend voor ouders, maar brengt ook behoorlijke kosten met zich mee. Zeker als de kinderen blijvende gezondheidsproblemen houden, kunnen deze kosten extreem hoog zijn.
Onderzoek heeft aangetoond dat vaccinatie tegen HPV het risico op een recidief zou kunnen verlagen.6,7 In Nederland loopt sinds vorig jaar een door ZonMw gesubsidieerde, prospectieve studie naar het effect van HPV-vaccinatie rond de LLETZ-ingreep bij vrouwen boven de achttien jaar met een CIN II- of III-laesie. “De primaire uitkomstmaat is het wel of niet aanwezig zijn van een CIN II- of III-recidief 24 maanden na de LLETZ”, vertelt Van de Laar. “Andere uitkomstmaten zijn onder andere kosteneffectiviteit en kwaliteit van leven. Uiteindelijk volgen we de vrouwen waar mogelijk tien jaar lang.” De studie zal uitwijzen of HPV-vaccinatie ook buiten het RVP zinvol kan zijn.
Referenties
1. Donken R, et al. J Infect Dis 2018;217:1579-89.
2. Van der Weele P, et al. Plos One 2019;14:e0212927.
3. HPV-vaccinatie buiten het Rijksvaccinatieprogramma. Te raadplegen via https://www.rivm.nl/hpv-humaan-papillomavirus/hpv-vaccinatie.
4. Hall MT, et al. Lancet Public Health 2019;4:e19-e27
5. Dillner J, et al. BMJ 2008;337:a1754.
6. Kang WD, et al. Gynecol Oncol 2013;130:264-8.
7. Ghelardi A, et al. Gynecol Oncol 2018;151:229-34.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
