De gerandomiseerde fase 3-PET-Neck-studie laat zien dat de aan- of afwezigheid van HPV geassocieerd is met een verschil in kwaliteit van leven na chemoradiotherapie bij patiënten met hoofd-halskanker. Volgens dr. Hisham Mehanna (Universiteit van Birmingham, Verenigd Koninkrijk), die de resultaten van PET-Neck tijdens het ECC 2015 te Wenen presenteerde, suggereert dit resultaat dat HPV-positieve en -negatieve patiënten verschillende ondersteunende zorg behoeven.
Patiënten met HPV-geassocieerde hoofd-halstumoren (HNSCC) hebben een betere prognose dan HPV-negatieve patiënten. Het is echter onduidelijk of er ook verschillen in kwaliteit van leven (QoL) en functioneren bestaan.
De gerandomiseerde PET-Neck-studie onderzocht het klinisch voordeel en de kosteneffectiviteit van PET-CT-monitoring vergeleken met standaarddissectie bij HNSCC-patiënten met lymfekliermetastasen en een indicatie voor chemoradiotherapie.1 Primaire uitkomstmaten van de studie waren de algemene overleving (OS) en de kosteneffectiviteit. Secundaire uitkomstmaten bestonden onder andere uit de kwaliteit van leven, de locoregionale ziektecontrole en de nekdissectiecomplicatiescores. De kwaliteit van leven werd door middel van vragenlijsten vóór, tijdens en na de randomisatie bepaald. Deze vragenlijsten werden compleet ingevuld door 72% tot 93% van de patiënten. HPV-positiviteit werd vastgesteld aan de hand van HPV-geassocieerde p16-expressie. HPV-negatieve patiënten hadden vergeleken met de HPV-positieve patiënten een significant slechtere OS (tweejaars OS 92,1% versus 56,3%; HR 5,9; 95% BI 3,9-8,8).
Verschillen op aanvang
De HPV-negatieve tumoren bestonden voor 56% uit orofarynx-, 23% larynx- en 20% hypofarynxcarcinomen. De meerderheid (94%) van de HPV-positieve HNSSC betrof orofarynxcarcinomen. De groep patiënten met HPV-positieve tumoren had vóór randomisatie een significant betere performance status en bestond uit minder rokers dan de patiëntengroep met HPV-negatieve tumoren. Bij de QoL vóór randomisatie was een aantal verschillen op te merken. Zo verkeerden HPV-positieve patiënten onder andere in een significant betere algemene gezondheidsstatus (de ‘Global Health Score’), hadden minder pijn in hoofd en hals en minder problemen met slikken.
Latere verschillen
Daarnaast liet het onderzoek naar de QoL zien dat de gemiddelde score voor de algemene gezondheidsstatus van HPV-positieve patiënten tijdens de behandeling van 73,6 daalde naar 40,8. Daarna steeg deze weer naar 60,1 na zes maanden, 70,4 na twaalf maanden en 73,6 op 24 maanden na randomisatie. HPV-negatieve patiënten lieten een vergelijkbaar patroon zien, hoewel hun score vóór en na behandeling gemiddeld ongeveer tien punten lager was dan die van HPV-positieve patiënten. Zowel de daling in de algemene gezondheidsstatus vanaf de aanvang tot het einde van de behandeling, als het herstel na de behandeling was significant groter bij HPV-positieve patiënten dan bij -negatieve patiënten (tijdens behandeling 33,9 voor HPV-positieve patiënten versus 18,4 voor -negatieve patiënten; p<0,0001; na herstel 33,3 versus 14,6; p=0,0003). Ook na correctie voor verschillen in patiëntkenmerken bij aanvang zoals leeftijd en performance status bleek de daling in algemene gezondheidsstatus significant verschillend tussen HPV-positieve en -negatieve patiënten. Het beloop van de scores voor slikproblemen, hoofd- en nekpijn en het gebruik van een voedingssonde door HPV-positieve versus -negatieve patiënten liet vergelijkbare patronen en verschillen zien.
Volgens Mehanna suggereren deze resultaten dat HPV-positieve patiënten tijdens de behandeling mogelijk meer ondersteunende zorg nodig hebben, terwijl HPV-negatieve patiënten juist tijdens de herstelperiode meer ondersteunende zorg behoeven. Verschillen in zowel tumoreigenschappen (de locatie, biologie en stadium) als patiëntkenmerken (waaronder performance status en mentale gesteldheid), zouden een rol kunnen spelen bij de geobserveerde ongelijkheid in QoL tussen HPV-positieve en -negatieve patiënten met hoofd-halskanker.
Referentie
1. Mehanna H, et al. European Cancer Congress 2015; abstract 11LBA.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. C. van Herpen, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen
Collega Mehanna et al. heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij patiënten met een HPV-positief versus -negatief hoofd-halscarcinoom die behandeld werden met concomitante (tegelijkertijd) chemoradiotherapie. Hij mat de kwaliteit van leven voor, tijdens en na de chemoradiotherapie. Zijn belangrijkste conclusie is enerzijds dat HPV-positieve patiënten meer ondersteuning nodig hebben tijdens de chemoradiotherapie, omdat zij de sterkste daling in hun algemene gezondheidsstatus lieten zien. Anderzijds dat HPV-negatieve patiënten meer ondersteuning nodig hebben na afsluiting van hun behandeling, omdat hun kwaliteit van leven uiteindelijk lager is (na twee jaar follow up) dan van de HPV-positieve patiënten.
Bij zijn onderzoek is een aantal kanttekeningen te plaatsen. De klinische karakteristieken van patiënten met een HPV-positief hoofd-halscarcinoom zijn echt anders dan die van patiënten met een HPV-negatief hoofd-halscarcinoom. Zo zijn de patiënten met een HPV-positief carcinoom jonger, hebben ze vaker een kleinere tumor (T1,T2) met een hoger N-stadium (vaak grote cysteuze klieren), roken en drinken ze minder alcohol, hebben ze vaker orale seks (of in het verleden gehad) en hebben ze meestal een oropharynxcarcinoom. Patiënten met een HPV-negatief hoofd-halscarcinoom hebben vaker comorbiditeit ten gevolge van het vele roken en eventuele alcoholverslaving.1 Hierdoor is het te verwachten dat de algemene gezondheidsstatus van de HPV-positieve hoofd-halscarcinoompatiënt beter zal zijn. Dit laat het onderzoek van Mehanna et al. inderdaad zien. Nu is het bekend dat hoofd-halscarcinoompatiënten met een hogere algemene gezondheidsstatus (bij invullen van de kwaliteit van leven) een grotere daling dan degene met een lagere score laten zien tijdens chemoradiotherapie.2
Daarnaast is de mate van verminderde kwaliteit van leven niet gerelateerd aan behoefte aan hulp. Hiervoor is de internationaal gebruikte Distress Thermometer (ongeveer vergelijkbaar met de in Nederland gebruikte LAST-meter) een veel beter instrument. Een recente multivariate analyse over de behoefte aan hulp bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom laat in de eerste vijf jaar van de follow-up zien dat vooral jonge patiënten, patiënten met een baan, patiënten die ooit een voedingssonde hebben gehad, degene met veel comorbiditeit en zij die alleen leven een grotere behoefte aan hulp hadden en meer zorgen (distress) hadden. Een derde van de patiënten had zorgen en 74% had behoefte aan hulp op een bepaald vlak of vlakken.3 Recentelijk is ook aangetoond dat juist de HPV-negatieve patiënten moeilijker te benaderen zijn door mogelijk minder motivatie in de follow-upperiode.4
Op basis van bovengenoemde opmerkingen wil ik de conclusies van Mehanna in twijfel trekken. Mijns inziens kan niet de conclusie getrokken worden dat HPV-positieve patiënten tijdens chemo-radiotherapie meer ondersteuning nodig hebben. De sterkere daling komt door een betere algemene gezondheidsstatus bij aanvang, zoals bekend is. Het is onze ervaring dat de HPV-negatieve hoofd-halscarcinoompatiënten met veel comorbiditeit en rook- en/of alcoholverslaving, degene zijn voor wie chemo-radiotherapie een zware behandeling is en die juist tijdens dit traject veel ondersteuning nodig hebben. Daarnaast denk ik dat in het natraject (bijna) alle hoofd-halscarcinoompatiënten ondersteuning nodig hebben. In deze fase is het individueel inventariseren van de zorgen en behoeften zowel van de patiënt met een HPV-positief als -negatief hoofd-halscarcinoom van belang.
Referenties
1. Blitzer GC, et al. Int J Rad Oncol 2014;88:761-70.
2. Tribius S, et al. Oral Oncology 2012;48:898-904.
3. Wells M, et al. Eur J Cancer Care 2015;24:748-60.
4. Kjaer A, et al. J Cancer Surviv 2015; in press.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
