Hoewel primaire tumor onbekend een probleemgebied binnen de oncologie blijft, zijn er zeker ontwikkelingen. Internist-oncoloog dr. Yes van de Wouw, die afscheid neemt bij VieCuri te Venlo vanwege pensioen, is daarom positief gestemd.
De aandacht voor primaire tumor onbekend (PTO) zat er bij Yes van de Wouw al vroeg in. “Dat begon al toen ik arts-assistent was in Tilburg”, vertelt ze. “We kregen een patiënt die vier weken eerder nergens last van had, maar die zich meldde met buikpijn. Hij had al tumoren in longen, lever en elders en de bron was niet te vinden. Toen ik vervolgens een opleidingsplek voor oncologie kreeg in Maastricht, leerde ik prof. dr. Harry Hille kennen, die veel interesse had in het onderwerp. We kwamen erover te praten en zo werd het idee geboren om promotieonderzoek te doen naar het onderwerp.”
Ze promoveerde in 2005. Niet als eerste op het onderwerp, maar het was wel nog duidelijk een niche. “Dat eerdere promotieonderzoek richtte zich specifiek op behandelopties”, vertelt ze. “Zelf wilde ik verder kijken, naar de bron ervan. Ik kwam erachter dat de metastasen bij PTO allemaal op elkaar lijken en dus kort na elkaar zijn ontstaan. Maar dat was een kleine stap natuurlijk, veel verder kwam ik niet. Wel bleef het onderwerp mijn aandacht houden.”
Moleculaire test
Samen met de Franse oncoloog prof. dr. Karim Fizazi startte Van de Wouw in 2015 een Europese studie, de GEFCAPI-04-trial.1 Hierin bleek het mogelijk om op basis van een moleculaire test in 80% tot 85% van de gevallen de primaire tumor te vinden. De helft van deze patiënten werd standaard behandeld met een breedspectrumtherapie, de andere helft met op de gevonden tumor gerichte therapie. “Helaas was de conclusie dat we met het aanpakken van die primaire tumor geen gezondheidswinst konden bereiken voor de gehele groep, maar er waren wel een paar gunstige uitzonderingen”, vertelt ze.
Interessant was dat bij één patiënt een melanoom werd vastgesteld als primaire tumor. De vrouw kreeg immunotherapie, gevolgd door een operatie. “Zij leeft nog steeds en verkeert in goede conditie”, vertelt Van de Wouw. “Dat houdt je scherp. Zo zijn er nog wel enkele voorbeelden, maar de meeste patiënten overlijden binnen een aantal maanden na de diagnose PTO. Als behandelaar moet je dus tegen de patiënt echt het hele verhaal vertellen. Een beetje hoop geven moet je altijd doen, maar je moet wel realistisch zijn.”
Stichting opgericht
Toen de stichting Missie Tumor Onbekend (MTO) werd opgericht, werd Van de Wouw daarin direct actief. Onderzoeker dr. Caroline Loef van IKNL kreeg de gelegenheid het onderwerp PTO op de kaart te zetten, wat – midden in de coronatijd – leidde tot een handboek. “Toen kwam whole genome sequencing (WGS) op”, vertelt Van de Wouw. “Samen met de stichting MTO en IKNL is ervoor gezorgd dat de zorgverzekeraars de toepassing hiervan standaard gingen vergoeden voor PTO-patiënten. Een deel van de patiënten zal er winst van hebben, omdat sneller een gerichte behandeling kan worden ingezet. En het betekent sowieso voor al deze patiënten verkorting van het diagnostische traject, en dus de periode van onzekerheid. Met WGS wordt in ruim 60% van de gevallen de primaire tumor gevonden. Dat is minder dan met de eerdere moleculaire test, maar die was toegepast bij een gunstigere groep.”
Gebruikmaken van het algoritme CUPPA maakt het mogelijk om in combinatie met de WGS-data de primaire tumor te kunnen bepalen.2 “Dan kunnen we de patiënt – mits die nog in voldoende goede conditie is – ook behandelen op basis van die informatie”, zegt Van de Wouw. “Mogelijk vinden we ook andere aangrijpingspunten en kunnen we patiënten includeren in de DRUP-studie, of kunnen ze in aanmerking komen voor immunotherapie.”
Positief gestemd
Alle ontwikkelingen overziend ziet Van de Wouw voldoende redenen om positief te zijn over de kansen om bij PTO tot een gerichte diagnose en een behandeling te komen. “Zeker sinds 2020”, vertelt ze, “toen het CUPP-NL-platform werd opgericht om alle kennis en onderzoeken erover te bundelen.3 Er is een zorgpad ontwikkeld voor patiënten met PTO, waarin is opgenomen dat zij in aanmerking komen voor WGS in een van de academische centra of het Antoni van Leeuwenhoek. “Ze worden besproken in een moleculaire tumorboard, en daaruit komt een behandeladvies dat veelal lokaal kan worden uitgevoerd.”
Er is meer om positief gestemd over te zijn, stelt ze. “In 2024 verschijnt de update van de richtlijn uit 2012, waarin alle ontwikkelingen worden meegenomen. Verder worden nu in het Erasmus MC de retrospectieve genetische data uit de CPCT-02-studie van PTO-patiënten onderzocht.4 Hierbij zijn ook de data opgevraagd van de patiënten bij wie de primaire tumor een long- of galgangcarcinoom is. Zo kunnen de overeenkomsten en verschillen in kaart worden gebracht met de patiënten bij wie de primaire tumor niet kan worden aangetoond. Hopelijk levert dat ook weer een stukje van de puzzel.”
Toch zal PTO nooit verdwijnen, nuanceert ze. “Dat blijft de keerzijde van deze tumor”, zegt ze. “Er zal altijd een patiëntengroep blijven voor wie palliatieve zorg de enige optie blijft. De stichting MTO heeft recent een e-learning ontwikkeld over kanker met een slechte prognose, bedoeld voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Ook is er een animatie voor patiënten, over de onzekerheid, de grote kans op snel overlijden, een heel kleine kans op langer leven en behandeling, en ook de begeleiding als het leven nog maar heel kort is.”
De juiste volgorde
Van de Wouw pleit bij een vermoeden van PTO voor verwijzing naar een gespecialiseerd centrum. “Liefst zo dicht mogelijk bij huis”, zegt ze. “De internist-oncoloog kent het zorgpad. Belangrijk is eerst te kijken voor welk traject de patiënt in aanmerking komt, de keuze voor behandeling of palliatie dus. Op basis hiervan kan worden besloten of het wel of niet zinvol is WGS in te zetten, dit moet effectief worden benut.”
Curatieve behandeling zal slechts bij hoge uitzondering een optie zijn. “Af en toe treffen we een patiënt die lang ziektevrij blijft”, zegt ze. “We hebben nu bijvoorbeeld een patiënt met uitgebreide klieruitzaaiingen boven het middenrif, maar geen herleidbare primaire bron. WGS toonde aan dat het beeld goed bij longcarcinoom past en hij vertoont nu dankzij uitgebreide behandeling daarvan na een jaar nog geen zichtbare ziekte.”
Maar wat is de invloed van behandeling op de kwaliteit van leven? “Breedspectrumchemotherapie is zwaar en is dus niet voor iedere patiënt een optie. En het beperkt zeker voor enkele maanden de kwaliteit van leven”, zegt ze. “Het is dus altijd een lastig gesprek met de patiënt. Ook als een behandeling in DRUP-verband mogelijk is, want je weet dan niet of de patiënt er baat bij heeft.” De aandacht voor kwaliteit van leven vergt een casemanager, stelt ze. “Iemand die kennis van zaken heeft en bereikbaar is. Een verpleegkundige of verpleegkundig specialist dus, maar wellicht ook de huisarts.”
Congres
Voorlopig blijft Van de Wouw actief. Ze organiseerde afgelopen december een congres over PTO. Een van de onderwerpen daar was de FAPI-PET-scan, om wellicht meer primaire tumoren te kunnen ontdekken.5 Ze blijft ook een rol spelen in CUPP-NL en stichting MTO. “Maar ik beperk het tot één à twee jaar”, zegt ze. “Dat kan ik ook met een gerust hart doen. Er zijn nu genoeg opvolgers in het land die het oppakken.”
Referenties
1. Fizazi K, et.al. Ann Oncol 2019;30 (Suppl 5):v851.
2. CUPPA: Localisatie van de primaire tumor op basis van het DNA van de uitzaaiing - Hartwig Medical Foundation. Te raadplegen via www.hartwigmedicalfoundation.nl/cuppa-localisatie-van-de-primaire-tumor-op-basis-van-het-dna-van-de-uitzaaiing/
3. CUPP-NL. Te raadplegen via cupp-nl.eu/cup-information-nl
4. CPCT-02-studie. Te raadplegen via www.cpct.nl/studie-info
5. De FAPI PET scan: een nieuwe techniek om uitzaaiingen in de buikholte bij patiënten met darmkanker zichtbaar te maken. Te raadplegen via www.kwf.nl/onderzoek/onderzoeksdatabase/de-fapi-pet-scan-een-nieuwe-techniek-om-uitzaaiingen-in-de-buikholte
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
