Kwalitatief goede lymfeklierdissecties dragen bij aan een betere overleving bij patiënten met een resectabel maagcarcinoom. Tijdens ECCO2017 presenteerde drs. Yvette Claassen, arts-onderzoeker bij de afdeling Heelkunde in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, haar onderzoeksresultaten in een zogenoemde Best Abstract-sessie. Hieruit bleek dat de kwaliteit van de chirurgie in de CRITICS-studie hoog was en dat de kwaliteit van de lymfeklierdissectie sterk verbeterde gedurende de studie. Volgens de onderzoekers is dit waarschijnlijk het gevolg van de strikte kwaliteitscontrole in de studie en de centralisatie van de maagkankerchirurgie in Nederland.
Hoewel de prognose voor maagkankerpatiënten relatief slecht is, heeft verbetering van de behandeling de afgelopen jaren tot een langere overleving geleid.1 De Dutch Gastric Cancer Trial (DGCT) liet bijvoorbeeld zien dat een uitgebreide lymfeklierdissectie (D2), inclusief splenectomie en resectie van de pancreasstaart, vergeleken met een klassieke lymfeklierdissectie (D1), geassocieerd is met een significant lager locoregionaal relapspercentage en minder maagkankergerelateerde sterfte.2 Omdat de D2-procedure echter ook correleerde met hogere postoperatieve sterfte en morbiditeit, werd in de CRITICS-studie (2007-2015) een uitgebreide lymfeklierdissectie toegepast waarbij de milt, lymfeklierstation 10 en de pancreasstaart gespaard werden (D1+-lymfeklierdissectie). In totaal werden 788 patiënten met een resectabel maagcarcinoom gerandomiseerd tussen óf chemotherapie gevolgd door D1+-chirurgie en wederom chemotherapie (CT), óf chemotherapie gevolgd door D1+-chirurgie en chemoradiotherapie (CRT). “Uit de resultaten bleek dat de algemene overleving (OS) in beide studiearmen niet significant verschilde: de vijfjaarsoverleving was 40,8% in de CT-arm en 40,9% in de CRT-arm, en de mediane OS was 3,5 jaar in de CT-arm vergeleken met 3,3 jaar in de CRT-arm”, aldus Yvette Claassen.
Uitvoering onderzocht
De betrouwbaarheid van de primaire uitkomst (OS) van de CRITICS-studie is logischerwijs afhankelijk van de chirurgische kwaliteit. Daarom werd de kwaliteit van de chirurgie in de CRITICS-studie nauwkeurig geëvalueerd. Zo onderzochten Claassen en haar collega’s onder andere de naleving van de chirurgische en pathologische protocollen, evenals de omvang en de volledigheid van de uitgevoerde lymfeklierdissecties. Daarnaast bepaalden de onderzoekers de maruyama-index (MI), een kwantitatieve maat voor het aantal achtergelaten lymfeklierstations ná chirurgie en daarmee een belangrijk instrument om de chirurgische kwaliteit te bepalen.3 Hierbij is een lagere MI gecorreleerd met betere chirurgische kwaliteit. Bovendien bleek uit eerder onderzoek dat de MI een onafhankelijke voorspellende factor is voor OS bij maagkankerpatiënten.4
Goede kwaliteit
De analyses lieten zien dat bij 73% van de geopereerde patiënten ten minste vijftien lymfeklieren verwijderd waren.5 Claassen: “Als we dit percentage in de tijd volgen, zien we dat het dissectieprotocol in 2007 bij 55% van de patiënten werd nageleefd en vervolgens nam dit toe tot maar liefst 90% in 2015. Verder onderging 87,5% van de patiënten ten minste D1+-lymfeklierdissectie en de resterende 12,5% een D0- of D1-dissectie. Bovendien bleek de mediane MI in de CRITICS-studie slechts 1 te zijn. Ter vergelijking: de mediane MI van de Intergroup 0116-studie en de DGCT bleek eerder respectievelijk 70 en 26 te bedragen.3,6 Verder hadden patiënten met een MI <5 een significant betere overleving dan patiënten met een MI ≥5 (p < 0,001).” Analyse van de volledigheid van de lymfeklierdissectie liet zien dat bij 41% van de patiënten alle beoogde lymfeklierstations waren verwijderd. Bij 35% van de patiënten waren één of twee lymfeklierstations niet gedissecteerd en bij 24% waren drie of meer lymfeklieren niet verwijderd. Daarnaast waren bij 54% van de patiënten één of twee lymfeklierstations te veel verwijderd en bij 6% drie of meer lymfeklierstations.
Referenties
1. Marano L, et al. Eur J Surg Oncol 2016;42:18-27.
2. Songun I, et al. Lancet Oncol 2010;11:439-49.
3. Hundahl SA, et al. Gastric Cancer 2007;10:84-6.
4. Peeters KC, et al. World J Surg 2005;29:1576-84.
5. Claassen YH, et al. ECCO 2017; abstract 7BA.
6. Hundahl SA, et al. Ann Surg Oncol 2002;9:278-86.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer.
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
