Als bij een patiënt met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom na het stellen van de diagnose nog een compleet moleculair diagnostisch onderzoek moet worden gepland, gaat kostbare tijd verloren. Dit vertraagt de start van de behandeling en niet zelden is de patiënt dan al te ziek voor noodzakelijk aanvullend onderzoek. In de LEMA-studie wordt een alternatieve route onderzocht, waarin al aan het begin van het diagnostisch proces, bij eerste presentatie bij de longarts, een volledige moleculaire analyse wordt verricht op zowel tumorweefsel als bloed, vertelt Robert Schouten, arts-onderzoeker in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam.
Bij niet-kleincellig longcarcinoom in een vroeg stadium kunnen patiënten lokaal worden behandeld met bestralingen en operaties. Bij de helft van de patiënten is de kanker echter op het moment van diagnose al uitgezaaid. Voor deze groep patiënten zijn de laatste tien jaar meer behandelopties beschikbaar gekomen, gericht op bepaalde afwijkende signaalcascades in de tumorellen. De behandelaar heeft hiervoor gerichte therapeutische opties tot zijn beschikking, maar er is een compleet moleculair diagnostisch onderzoek vereist om het juiste middel voor de juiste patiënt te kiezen. Lung cancer early molecular assessment (LEMA) kan hierbij een belangrijke rol spelen, wat verklaart waarom longartsen met zoveel interesse uitzien naar de resultaten van de LEMA-studie, die eind 2019 worden gepubliceerd.
Direct materiaal verzamelen
In de LEMA-studie worden tumorweefsel en bloed direct bij diagnose afgenomen en alle biomarkers getest die relevant zijn voor gerichte therapie. Robert Schouten: “Hierbij valt te denken aan tumor-DNA- en -RNA-onderzoek in verband met mutaties en eiwitexpressie. Voor patiënten met uitgezaaide longkanker levert dit het voordeel op dat er direct een volledige moleculaire profilering wordt uitgevoerd, waarbij gekeken wordt naar alle mogelijkheden voor gerichte therapie en de indicatie voor immunotherapie. Voor patiënten met lokale of lokaal gevorderde longkanker is dit een voordeel als zij later toch uitgezaaide longkanker ontwikkelen, wat helaas in meer dan de helft van de gevallen gebeurt.”
Het nemen van een nieuw biopt op het moment van uitbreiding van de ziekte kan belastend zijn en bovendien levert 20 tot 30% van de biopten geen bruikbaar materiaal op. “Maar zelfs als het wel lukt om een geschikt biopt te nemen, kan het een paar weken duren voordat de gewenste informatie beschikbaar komt”, zegt Schouten. “Dat is tijd die je niet wilt verliezen. Daarnaast kijken we naar circulerend tumor-DNA (ctDNA) in het plasma van de patiënt. Bloed is makkelijk te verkrijgen en kunnen we ook gebruiken voor de moleculaire profilering. Bij patiënten bij wie een weefselbiopsie niet lukt, levert dit een extra kans op gepersonaliseerde behandeling op.”
Juiste behandeling
Het primaire doel van LEMA is de moleculaire profilering verbeteren. “In de huidige situatie is de diagnostiek niet altijd volledig”, zegt Schouten. “Soms is bij een patiënt sprake van een mutatie die nog wel kan worden behandeld, maar weten we er niet van, omdat de tests niet zijn gedaan of niet meer kunnen worden gedaan.” In de Nederlandse richtlijn voor longcarcinoom staat dat dient te worden getest op EGFR– en BRAF-mutaties en ALK– en ROS1-translocaties. “LEMA schrijft voor om op alle acht mutaties waarvoor op dit moment een behandeling beschikbaar is te testen en geeft dus een veel uitgebreider beeld”, zegt Schouten. “Een volledige moleculaire analyse aan het begin van het ziektebeloop kan uiteindelijk veel voordeel opleveren. We denken dat hierdoor meer patiënten uiteindelijk de gerichte behandeling krijgen die ze verdienen. En dat is precies het doel van LEMA: de juiste behandeling voor de juiste patiënt.”
Dit onderzoek vindt ook plaats bij patiënten met lokale of lokaal gevorderde longkanker, stadium I tot en met III dus, voor wie die gegevens op het moment van diagnose nog niet nodig zijn, maar later wellicht wel. Het sneller inzetten van moleculaire diagnostiek zorgt ervoor dat bij progressie van de ziekte al bekend is welke mutaties er zijn, zodat op dat moment direct kan worden gestart met de gerichte behandeling. Schouten: “Die behandeling is er voor longkanker met een EGFR-mutatie en voor andere mutaties waaronder ALK, BRAF en ROS1. Voor andere nog niet, maar de waarde van het testen daarvan is dat het ons het inzicht biedt dat er soms ook een andere mutatie is. De patiënt is dan aangewezen op chemo- of immunotherapie, afhankelijk van de PD-L1-test die ook in de LEMA-studie standaard wordt verricht. Daarnaast breiden we binnen LEMA de diagnostiek op een ander vlak uit, namelijk door voor, tijdens en na de behandeling bloed af te nemen om ctDNA in kaart te brengen. Dit is ook echt vernieuwend.”
Optimaal gebruikmaken van afgenomen weefsel
Om zo efficiënt mogelijk om te gaan met het beschikbare tumorweefsel moest een adequaat diagnostisch pad worden ontwikkeld. “Er moet zo goed mogelijk met het weefsel worden omgegaan”, zegt Schouten. “Dit betekent bijvoorbeeld dat ervoor wordt gekozen om het weefsel in één keer te snijden voor alle tests tegelijk, om weefselverlies tegen te gaan.”
Met deze aanpak is in het kader van de LEMA-studie gestart in veertien ziekenhuizen, maar het doel is dit in alle ziekenhuizen ingevoerd te krijgen. “Dat kost natuurlijk geld”, zegt Schouten, “en de benodigde technische voorzieningen zijn nog niet overal beschikbaar. Maar het alternatief is uitbesteding aan externe laboratoria, wat weer logistieke uitdagingen met zich meebrengt. We willen met LEMA bewustzijn creëren voor de meerwaarde van deze uitgebreidere analyse, zodat alle ziekenhuizen het nut gaan inzien om hierin te investeren. Het mooist zou zijn als we tot een landelijke opzet kunnen komen. Nu wordt overal in Nederland op verschillende manieren getest, er is niet één standaard. Er worden keuzes gemaakt op basis van wat lokaal het best mogelijk is, misschien ook wel in relatie tot bestaande afspraken met leveranciers. En er is ook niet in alle gevallen duidelijkheid over wat de beste technieken zijn.”
Kosteneffectiviteit
Natuurlijk brengt de uitbreiding van de diagnostiek ook kosten met zich mee, erkent Schouten. “Een doelstelling van de LEMA-studie is ook de kosteneffectiviteit te evalueren”, zegt hij. “Sommige tests zijn arbeidsintensief en elke test kost vanzelfsprekend geld. Daar moeten we verantwoord mee omgaan, maar tegelijkertijd is het ook van belang de zorg te verbeteren.”
In het kader van de nu gevoerde discussie over dure geneesmiddelen is het onderzoek naar de kosteneffectiviteit echter wel relevant, stelt hij. “De nieuwe middelen en ook immunotherapie zijn duur”, zegt hij. “Ze zouden mogelijk meer worden voorgeschreven als we precies weten voor welke patiënten ze meerwaarde hebben. Daar zal tegenover staan dat die patiënten minder ziektelast ervaren en dat er minder zinloze behandelingen worden gegeven. De nieuwe aanpak zal leiden tot betere en gerichtere behandeling van patiënten.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2017 vol 1 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
