Aan intensieve zorg voor patiënten met een hematologische maligniteit en verminderde afweer als gevolg van de behandeling met hoge doseringen chemotherapie wordt de afgelopen jaren steeds meer waarde gehecht. Het promotieonderzoek dat verpleegkundig specialist dr. Maarten van Vliet op 10 december jl. verdedigde, heeft hier zeker aan bijgedragen. “Juist omdat de conditie van hemato-oncologische risicopatiënten zo snel achteruit kan gaan, is directe en adequate intensieve zorg voor deze patiëntengroep van groot belang om onbedoelde schade te voorkomen”, aldus Van Vliet.
Door hun ziekte en behandeling hebben patiënten met een hematologische maligniteit een sterk verminderde afweer. Deze patiënten, vooral degenen met een neutropenie, hebben dan ook een groter risico op een ontsteking of infectie, die zich in een snel tempo kan ontwikkelen tot sepsis en een septische shock. “Daarom is het noodzakelijk dat deze patiënten bij koorts, het eerste teken van ontsteking, zo snel mogelijk met antibiotica behandeld worden.
Omdat we het idee hadden dat het proces tussen signalering van de koorts en starten met behandeling niet optimaal verliep, onderzochten we op welke manier we hierin verbetering konden aanbrengen. Als eerste evalueerden we welke stappen er nodig zijn voordat de antibiotica toegediend kunnen worden. Er moeten bijvoorbeeld bloedkweken worden afgenomen, de patiënt moet worden beoordeeld, de antibiotica voorgeschreven en uiteindelijk toegediend. Vervolgens bepaalden we welke stappen eventueel verbeterd konden worden.
Het bleek dat de patiënten vooral in de avond en nacht koorts kregen. Op zich een logische bevinding, aangezien ook bij gezonde mensen de lichaamstemperatuur in de avond en nacht wat oploopt. Het probleem was echter dat juist in die periode de dienstdoende arts, wegens andere werkzaamheden, regelmatig niet direct beschikbaar was. Dat bleek de belangrijkste vertragende factor in het hele proces te zijn. Om deze situatie te verbeteren hebben we een voorschrift opgesteld waarin staat dat indien bij een patiënt koorts wordt vastgesteld, ook de verpleegkundige met de antibiotica mag starten. Hiermee hebben we een behoorlijke tijdwinst kunnen boeken”,1 vertelt Van Vliet, die het onderzoek uitvoerde op de afdeling Hematologie van het Radboudumc te Nijmegen.
Intensive care
Een belangrijke vraag is volgens Van Vliet op welk moment een risicopatiënt het beste naar een IC-afdeling overgebracht kan worden. “Patiënten met een hematologische maligniteit werden tot tien, vijftien jaar geleden vrijwel nooit op een IC behandeld. Men veronderstelde namelijk dat deze zwaar behandelde patiëntengroep daar geen baat bij zou hebben. In 2003 beschreven Larché en collega’s dat die veronderstelling niet juist is.2 Daarbij lieten zij zien dat timing van groot belang is, met name bij patiënten met neutropenie, waarbij verslechtering snel kan optreden. Alleen patiënten die nog niet té ziek zijn, hebben daadwerkelijk baat bij een opname op de IC,” aldus Van Vliet.
Sinds 1996 worden patiëntgegevens van vrijwel alle Nederlandse IC-afdelingen geregistreerd bij de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE).3 Van Vliet: “Omdat we gebruik konden maken van gegevens uit de NICE-database zagen we dat het aantal hematologische patiënten dat op een IC-afdeling behandeld wordt de afgelopen tien jaar is toegenomen. Bovendien was er binnen die groep patiënten jaarlijks een verbeterde overleving te zien. Daarnaast was die verbetering in overleving vergelijkbaar met die van andere kwetsbare patiëntengroepen op de IC-unit, zoals patiënten met hartfalen, levercirrose of solide tumoren.” Deze constatering suggereert dat IC-zorg van toegevoegde waarde kan zijn voor patiënten die actief worden behandeld voor een hematologische ziekte.
Kwaliteit van leven
Binnen zijn onderzoek besteedde Van Vliet ook aandacht aan de gevolgen van een IC-opname voor de kwaliteit van leven van patiënten met een hematologische maligniteit. Zo onderzocht hij aan de hand van vragenlijsten onder andere de algemene kwaliteit van leven, vermoeidheid, angst en depressie en de cognitieve gesteldheid. Van Vliet: “Op de vragenlijsten kregen we een zeer hoge respons, van rond de 90%, en ondanks de anonimiteit spraken de patiënten hun grote waardering voor het onderzoek uit. Uit de resultaten bleek onder andere dat achttien maanden na ontslag van een IC de kwaliteit van leven van deze patiënten nauwelijks slechter was dan van patiënten die geen IC-opname hadden doorgemaakt.4 Een interessante bevinding, met name omdat op grond van de veronderstelde slechte kwaliteit van leven na ontslag, een IC-opname nog wel eens werd uitgesteld of zelfs geweigerd.”
Opleiding en richtlijn
Voor een verdere verbetering van de intensieve zorg voor de hemato-oncologische patiënt is het volgens Van Vliet van belang dat verpleegkundigen, hematologen en intensivisten nog nauwgezetter samenwerken en van elkaar leren. “Ik heb zelf bijvoorbeeld lesgegeven aan IC-verpleegkundigen in opleiding. Daarnaast heb ik samen met een IC-verpleegkundige die ervaring heeft met de hematologie lesgegeven tijdens de opleiding van hematologieverpleegkundigen. Het is goed om af en toe bij elkaar in de keuken te kijken en begrip voor elkaars deskundigheid en manier van werken te kweken. Het verbetert de samenwerking en uiteindelijk de zorg voor de patiënt als je elkaar gemakkelijker weet te vinden”, aldus Van Vliet.
Momenteel wordt vanuit de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) een landelijke richtlijn over de plaatsing en behandeling van de hemato-oncologische patiënt op een IC afgerond. Deze richtlijn moet onder andere leiden tot een betere omschrijving en implementatie van best supportive care voor de hemato-oncologische patiënt. Een eerste concept wordt binnenkort verwacht.
Referenties
1. Van Vliet M, et al. Eur J Cancer Care 2011;20:679-85.
2. Azoulay E, et al. Crit Care Med 2001;29:519-25.
3. Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). Te raadplegen via stichting-nice.nl
4. Van Vliet M, et al. PLoS One 2014;9:e87779.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
