De afgelopen jaren is de tekst van de richtlijn Borstkanker in stappen herzien door een multidisciplinaire werkgroep. De deelwerkgroep Beeldvorming nam de aanbevelingen ten aanzien van de nucleaire en radiologische diagnostiek onder handen. Dat resulteerde onder andere in aanpassingen ten aanzien van de timing van de schildwachtklierprocedure en het gebruik van FDG-PET/CT als stadiëringshulpmiddel.
“De oude tekst van de richtlijn stamde uit 2012. Die was dus hoognodig aan herziening toe, want de inzichten, behandelprocedures en technische ontwikkelingen veranderen snel”, vertelt dr. Lenka Pereira, nucleair geneeskundige in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden en het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp, die samen met haar collega dr. Carine Bavelaar-Croon (Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede) namens de Nederlandse Vereniging van Nucleair Geneeskundigen (NVNG) zitting had in de deelwerkgroep Beeldvorming.
Namens de Nederlands Vereniging voor Radiologie (NVvR) hadden drs. Lidy Wijers (Alrijne Ziekenhuis) en dr. Carla Meeuwis (Rijnstate, Arnhem) zitting in de deelwerkgroep Beeldvorming. Wijers: “Als deelwerkgroep brachten we onze bevindingen in in de kernwerkgroep. Dat leverde soms nog stevige discussies op, bijvoorbeeld over de positie van de PET/CT.”
Uiteindelijk zijn afgelopen jaar de laatste herzieningen van de richtlijn op Oncoline (www.oncoline.nl) en in de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten (richtlijnendatabase.nl) geplaatst.
Schildwachtklierprocedure
Een van de veranderingen ten aanzien van de beeldvorming betreft de timing en indicaties van de schildwachtklierprocedure. Bavelaar-Croon: “Volgens de oude richtlijn kwam een groot aantal vrouwen met ductaal carcinoma in situ (DCIS) in aanmerking voor een schildwachtklierprocedure. Die is echter doorgaans negatief bij DCIS. Vandaar dat de nieuwe richtlijn op basis van recenter onderzoek aanbeveelt geen schildwachtklierprocedure uit te voeren tenzij er risicofactoren voor occult invasief carcinoom aanwezig zijn. Die risicofactoren zijn dan: een afmeting van meer dan 2,5 cm en het palpabel zijn van de laesie, graad 3 DCIS, MRI-aankleuring en een leeftijd jonger dan 55 jaar. In de nabije toekomst zullen de indicaties waarschijnlijk nog verder worden ingeperkt.
Daarnaast is, onder invloed van de opkomst van de neoadjuvante behandeling, de timing van de schildwachtklierprocedure veranderd. In het verleden werd geadviseerd bij vrouwen zonder klinisch positieve klieren, dus cN0, de schildwachtklierprocedure uit te voeren voorafgaand aan de neoadjuvante therapie. Dat zou het meest betrouwbaar zijn. Een neoadjuvante behandeling leidt echter bij 20% tot 50% van de patiënten tot een complete pathologische respons, waardoor een ingrijpende behandeling van de oksel niet meer nodig is. Het uitvoeren van de schildwachtklierprocedure na de neoadjuvante chemotherapie voorkomt dus overbehandeling. Ook is de uitkomst van de schildwachtprocedure na de neoadjuvante therapie niet minder betrouwbaar dan ervoor. Een bijkomend voordeel is dat de patiënt geen extra operatie hoeft te ondergaan.”
Positieve klieren
Bavelaar-Croon: “Bij vrouwen met klinisch positieve klieren raadt de richtlijn nu aan de bewezen axillaire lymfekliermetastase voorafgaand aan de neoadjuvante therapie te markeren en deze na de therapie te verwijderen - dat heet ook wel de MARI-procedure - en bij voorkeur tevens een schildwachtklierprocedure na de neoadjuvante behandeling uit te voeren.”
Pereira: “Er is nog discussie of de MARI-procedure in combinatie met een FDG-PET/CT volstaat of dat een schildwachtklierprocedure nog aanvullende klinische waarde heeft. Beide strategieën worden momenteel in Nederland toegepast. De toekomst moet leren wat het beste algoritme is in termen van locoregionale ziektecontrole en ziektevrije overleving.”
Wijers: “Belangrijk is ook dat de richtlijn nu stelt dat in het multidisciplinair overleg zowel de logistiek per patiënt wordt besproken als ook wordt vastgelegd hoe de respons op de behandeling wordt geëvalueerd. Dus wanneer wat meten en met welke beeldvormende techniek.”
“Deze aanbevelingen zijn ook verwerkt in de beslisbomen van Oncoguide1”, vult Meeuwis aan. “Dat geeft houvast in de praktijk. Ons ideaal is dat deze beslisbomen gekoppeld worden aan het EPD. Dat is helaas nog toekomstmuziek. De beslisbomen vormen nu nog een losse module. Dat geldt overigens ook voor de koppelingen van het EPD met PALGA en het radiologiesysteem.”
BIRADS 0
Een andere wijziging in de richtlijn heeft betrekking op vrouwen met een BIRADS 0-classificatie bij de borstkankerscreening. Wijers: “BIRADS 0 betekent dat er nader onderzoek in het ziekenhuis gedaan moet worden, zoals aanvullende mammografieopnames en/of echografie van de borst. Een BIRADS 0-laesie is vaak een compositiebeeld of cyste, dus meestal een benigne bevinding. In ongeveer 10% van de gevallen betreft het echter toch een maligniteit.”
Tot voor kort werden alle vrouwen met een BIRADS 0-classificatie voor nader onderzoek doorgestuurd naar de mammachirurg op de Mammapoli. Nu krijgen vrouwen met BIRADS 0 een doorverwijzing naar de afdeling Radiologie. Na aanvullend beeldvormend onderzoek krijgt namelijk ongeveer twee derde van de vrouwen met BIRADS 0- een BIRADS 1- of 2-classificatie. Dat betekent dat er geen verdere ingrepen of controles nodig zijn. En van de overgebleven vrouwen krijgt de meerderheid een BIRADS 3-classificatie.
Bij ongeveer één op de tien vrouwen met een BIRADS 0 is uiteindelijk medisch ingrijpen noodzakelijk. Door de vrouwen eerst naar de radioloog te verwijzen, vermindert de druk op de zorg dus aanzienlijk zonder in te boeten op de kwaliteit van de zorg. Want het gaat jaarlijks om ongeveer 10.000 vrouwen die in het bevolkingsonderzoek een BIRADS 0-classificatie krijgen.”
Genmutaties
Ook ten aanzien van de beeldvormende diagnostiek bij zwangere vrouwen en vrouwen die draagster zijn van een genmutatie die de kans op borstkanker verhoogt, kent de richtlijn aanpassingen. Meeuwis: “Een van de belangrijkste zaken ten aanzien van de beeldvormende diagnostiek bij zwangere vrouwen is dat nu heel duidelijk op papier staat wat er wel en niet mogelijk en/of wenselijk is. Bijvoorbeeld bij wie wel een MRI gedaan kan worden en hoe.” “En ook dat wat betreft de nucleair geneeskundige diagnostiek zwangere vrouwen volgens dezelfde protocollen onderzocht kunnen worden als niet-zwangere vrouwen. Dit kan doordat met de huidige technieken de stralingsbelasting sterk is afgenomen”, vult Bavelaar aan.
Wijers: “Voor draagsters van een genmutatie of vrouwen met een familiair verhoogd risico op het krijgen van borstkanker hebben we per leeftijdscategorie opnieuw aangegeven wanneer controles gewenst zijn en met welke beeldvormende techniek. Daarbij is bijvoorbeeld voor BRCA1-draagsters op basis van recent Nederlands onderzoek de leeftijd waarop een jaarlijkse mammografie wordt aanbevolen verhoogd van 30 naar 40 jaar. Want tussen 30 en 40 jaar levert de mammografie geen meerwaarde op, terwijl het wel de kans op het ontstaan van tumoren vergroot. Van 25 tot 40 jaar wordt een jaarlijkse MRI aanbevolen. Bij BRCA2-draagsters is de jaarlijkse mammografie wel vanaf 30 jaar zinvol gebleken.” Meeuwis: “En ook voor draagsters van mutaties in CDH1, TP53, CHEK2, NF-1 en ATM bevat de richtlijn nu controleschema’s.”
FDG-PET/CT
Ten slotte noemt Pereira de erkenning van de FDG-PET/CT als primair stadiëringshulpmiddel in de richtlijn een belangrijke verandering. “We hebben daar vanuit de nucleaire geneeskunde jaren voor gepleit. Met FDG-PET/CT kun je met hoge accuratesse in één keer in alle organen eventueel aanwezige metastasen in beeld brengen. Dat betekent dat je geen losse botscan, leverecho en thoraxfoto meer hoeft te maken om afstandsmetastasen te zien. Ook breng je met FDG-PET/CT - anders dan met een botscan, leverecho en thoraxfoto - de uitgebreidheid van lymfekliermetastasen nauwkeurig in beeld, wat een belangrijke impact op het behandeltraject kan hebben. Nu deze techniek ook breed beschikbaar is in de Nederlandse ziekenhuizen, ligt het voor de hand deze ook als primaire techniek in te zetten.
Overigens hebben we in de nieuwe richtlijntekst ook nieuwe technieken zoals contrast-enhanced spectral mammography en molecular breast imaging opgenomen. Deze technieken kunnen prima dienen als alternatief voor MRI, maar zijn nog slechts zeer beperkt beschikbaar in Nederland. We doen er dus nog geen aanbevelingen over. Wellicht gebeurt dat bij de volgende herziening.”
Referentie
1. Oncoguide. Te raadplegen via https://oncoguide.nl/#!/projects/7/guideline
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
