Radiofrequente ablatie is een goede behandeling voor patiënten met niet-reseceerbare levermetastasen van colorectale kanker. Omdat de behandeling ook percutaan kan worden uitgevoerd en zo nodig kan worden herhaald, komen steeds meer patiënten met dergelijke uitzaaiingen voor de behandeling in aanmerking. Dat concludeerden onderzoekers uit het UMC Groningen onlangs in een publicatie in het British Journal of Surgery. Chirurg dr. Koert de Jong leidde het onderzoek en duidt de uitkomsten ervan.
Bij een behandeling met radiofrequente ablatie (RFA) wordt een speciale naald op geleide van CT-beelden in de metastase gestoken. De naald is aangesloten op een generator die een hoogfrequent wisselend elektromagnetisch veld opwekt. De energie van de naald wordt in het weefsel omgezet in warmte en doodt de cellen. “We kiezen de instellingen zo dat we de tumor met een marge van ongeveer één cm wegbranden”, legt Koert de Jong uit.
Niet nieuw
Dikkedarmkanker zaait gemakkelijk uit naar de nabijgelegen lever. Beide organen zijn immers via de bloedsomloop nauw verbonden en de lever dient ook als filter voor dit bloed. Wanneer bij een patiënt dikkedarmkanker wordt vastgesteld, onderzoekt men daarom altijd meteen of er uitzaaiingen in de longen of de lever zijn. Levermetastasen worden in eerste instantie operatief verwijderd. De Jong: “Om anatomisch-technische redenen moet je soms relatief veel gezond leverweefsel weghalen om de tumor goed te kunnen verwijderen. Als je dan bijvoorbeeld de rechter leverkwab verwijderd hebt en er zitten links ook uitzaaiingen, dan ben je zonder RFA uitgepraat.”
De techniek is verrassend genoeg niet nieuw. De combinatie van RFA en leverresectie is al in 1963 voor het eerst toegepast. Dat is niet eens zo lang na de eerste leverresectie die zes jaar eerder werd gedaan. Sindsdien zijn de resecties de standaardbehandeling, terwijl RFA veel minder vaak werd toegepast. De Jong denkt dat dit komt doordat chirurgen doeners zijn die als ze zien dat een bepaalde ingreep een zinnige behandeling is, ermee aan de slag gaan. Daarnaast worden de ablaties vandaag de dag in veel ziekenhuizen door radiologen gedaan. “Binnen het UMC Groningen voert de chirurg de ingreep samen met een radioloog uit. Wij zijn er in 2000 mee begonnen en hebben er sindsdien ongeveer 1.000 patiënten mee behandeld, overigens ook patiënten met metastasen van andere tumoren.”
Percutaan
Het begin was voorzichtig, met het wegbranden van kleinere tumoren tijdens de operatie. “Bij tumoren tot drie cm kun je met één behandeling toe”, aldus De Jong, “zijn ze groter, dan zal je een aantal malen moeten prikken. Dat is wel een van de beperkingen van de behandeling. Bij echt grote tumoren moet je een goed driedimensionaal beeld hebben van de grootte en de vorm van de tumor. Met RFA brand je een bolvormig gebied weg. Voor een complete ablatie van een grote tumor moet je er dus voor zorgen dat die bollen behoorlijk overlappen. Toch is er altijd kans dat er nog wat tumorweefsel achterblijft. Daar komen we achter doordat we standaard één week na de procedure een CT-scan maken. Als de ablatiezone dan toch niet helemaal overlapt met de locatie van de tumor, behandelen we het twijfelachtige gebied meteen opnieuw.”
De behandeling kan ook percutaan gebeuren. Dit levert grote voordelen op voor de patiënt: een operatie is niet nodig en in de meeste gevallen kan hij of zij de volgende dag alweer naar huis. “De ingreep verrichten we echter wel onder narcose want als de patiënt ademt, beweegt de lever alle kanten op en dat kan natuurlijk niet.”
Uit de studie blijkt dat patiënten die alleen met RFA werden behandeld een vergelijkbare vijfjaarsoverleving hebben als patiënten bij wie ook een resectie is uitgevoerd.1 Opmerkelijk, want er zijn veel studies die suggereren dat de resultaten van RFA inferieur zijn aan die van leverresectie. De Jong denkt dat dit komt doordat veel groepen niet echt met een dedicated team werken met gespecialiseerde artsen. “Je ziet dat de resultaten beter worden als de ingrepen worden uitgevoerd door artsen die er ruime ervaring mee hebben.”
Toekomst
Intussen werken De Jong en zijn collega’s verder aan de verdere verfijning van de radiofrequente ablatie. De achilleshiel van de behandeling is volgens hem dat je nooit helemaal zeker weet of er niet nog minieme restjes vitaal tumorweefsel zijn achtergebleven. “Met de afdeling Technische Geneeskunde van de Universiteit Twente zijn we nu bezig om uit te zoeken wat hier de oorzaak van is. Daarnaast testen we momenteel een door de firma Demcon ontwikkelde robotarm. Op een video op internet kun je zien hoe het werkt.2 Boven de patiënt komt de robotarm die op basis van het CT-beeld softwarematig op een manier die vergelijkbaar is met een GPS-systeem precies goed boven de metastase wordt gepositioneerd zodat de naald op de juiste plaats wordt ingebracht. In fantoomstudies met gelatinepreparaten is al aangetoond hoe trefzeker dit systeem is.”
Een tweede onderwerp dat verder onderzocht wordt, is het bepalen van de grootte van de ablatiezone in relatie tot de tumorgrootte. Dat gebeurt nu op basis van het CT-beeld, maar dat is ook niet perfect. De ablatiezone is bij exact dezelfde instellingen bij de ene patiënt groter dan bij de andere. Dat kan te maken hebben met de hoeveelheid bindweefsel en vet in de lever of met de leeftijd van de patiënt. Dat dergelijke variaties nooit goed zijn onderzocht, verbaast De Jong. Hij wil dan ook aan de hand van leverpreparaten die tijdens operaties zijn uitgenomen, onderzoeken wat bij gegeven eigenschappen van een lever en daarin voorkomende uitzaaiingen nodig is om de metastasen restloos te behandelen.
Referenties
1. Hof J, et al. Br J Surg 2016;103:1055-62.
2. Naaldsturing met robotica: de nieuwe behandeling van levermetastasen. Te raadplegen via: http://youtu.be/HxMZszT7qAU.
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
