Ouderen met gevorderd colorectaal carcinoom krijgen minder vaak systemische therapie. Degenen die combinatiechemotherapie krijgen, meestal wat fittere mensen, stoppen vaak vroegtijdig met de behandeling vanwege bijwerkingen. Dat blijkt uit population-based onderzoek van dr. Lieke Razenberg (arts-assistent Interne geneeskunde in het Catharina Ziekenhuis, Eindhoven en IKNL, Utrecht). Op 21 april jl. verdedigde ze haar proefschrift aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam.
Voor patiënten met gevorderd colorectaal carcinoom zijn sinds 1990 meerdere behandelingen beschikbaar gekomen, waaronder ook doelgerichte therapieën. “Die passen we steeds meer toe op basis van studies waarin een groot deel van de patiënten die we zien in de dagelijkse praktijk ondervertegenwoordigd is”, aldus Lieke Razenberg. “Op dit moment is een derde van de mensen 75 jaar of ouder ten tijde van het stellen van de diagnose, terwijl die mensen juist meestal niet in studies zitten. Daar loop je als dokter in de praktijk tegenaan. Wat is nu het beste voor de patiënt die tegenover je zit? Daar hebben we meer informatie voor nodig dan alleen de data uit klinische studies”, denkt ze. In haar promotieonderzoek richtte ze zich daarom op population-based data zoals die van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), die meer de praktijk weerspiegelen. “Het is lastig om op basis van dit soort evidence harde aanbevelingen te doen, maar het kan ons wel bewust maken van hoe we nu behandelen, en of dat wel is hoe we zouden moeten behandelen.”
Inkijk in de praktijk
Naast de landelijke data van de NKR maakte Razenberg in haar onderzoek gebruik van de registraties van de regio Zuidoost-Nederland (voorheen IKZ genaamd), waar al langer bepaalde gegevens worden geregistreerd. “Tegenwoordig gaan we ook in de landelijke registratie veel meer dingen vastleggen over chemotherapie”, vertelt Razenberg. “Zelf hebben we in de IKZ-regio ook nog extra data verzameld over de adjuvante behandeling van 70-plussers met stadium III-coloncarcinoom: welke middelen ze kregen, hoeveel kuren en in welke dosering. Daarnaast hebben we van patiënten die tussen 2003 en 2008 de diagnose dikkedarmkanker kregen in de statussen teruggezocht hoeveel van hen later uitzaaiingen kregen – metachrone metastasen – en hoe ze daarvoor behandeld zijn, met name welke systemische behandeling ze kregen. Dat stuk van het onderzoek is relatief nieuw. Enerzijds omdat we tot nu toe weinig gegevens hadden over patiënten met metachrone metastasen, anderzijds geeft het gedetailleerde informatie over welke middelen ze kregen en in welke doseringen. Het geeft een goede inkijk in deze onderbelichte groep patiënten.”
Adjuvante therapie
“De rol van adjuvante therapie bij ouderen is discutabel. Ze leven minder lang en ervaren vaak meer toxiciteit”, aldus Razenberg. Ze zag dat patiënten ouder dan 70 jaar met stadium III-coloncarcinoom inderdaad minder vaak adjuvante therapie kregen. Ook de rol van combinatietherapie, waarbij oxaliplatine werd toegevoegd, bleek discutabel. Mensen die combinatietherapie kregen, ervoeren meer bijwerkingen en stopten daardoor sneller met de behandeling. “En dat terwijl het een geselecteerde groep van relatief fittere mensen is. Uit studies blijkt ook dat het de vraag is of oxaliplatine bij ouderen toegevoegde waarde heeft. We denken dat we terughoudend moeten zijn, en de keuzes op basis van goede afwegingen moeten maken”, stelt Razenberg. “Mensen die eerder stoppen met de behandeling, worden uiteindelijk juist onderbehandeld, en dat pleit tegen het gebruik van combinatietherapie.”
Gegevens over de selectie van patiënten waren helaas niet beschikbaar. “Je kunt wel zien wat de patiëntkenmerken zijn. Mensen die twee middelen krijgen, hebben doorgaans minder comorbiditeit en zijn wat fitter.” Op basis van tumorkenmerken, zoals microsatellietinstabiliteit (MSI), en patiëntkenmerken, zoals leeftijd en de mate van kwetsbaarheid, kan in de toekomst mogelijk wel voorspeld worden welke patiënten baat zullen hebben bij combinatietherapie.
Metachrone metastasen
Patiënten met metachrone metastasen die niet chirurgisch verwijderd kunnen worden, krijgen een puur palliatieve, systemische behandeling. “Ook hier zagen we dat we zeer terughoudend zijn in het überhaupt geven van systemische therapie bij ouderen. Als we deze geven, betreft het minder vaak combinatietherapie. We zien met name veel variatie tussen ziekenhuizen bij de groep ouder dan 75 jaar. Die verschillen zijn niet toe te schrijven aan case-mix. Dat geeft aan dat we het bij oudere mensen lastiger vinden wat we moeten doen.” Ook bij deze selecte groep van oudere patiënten stopten degenen die combinatietherapie kregen eerder met de behandeling, en kregen daardoor lagere doseringen van beide middelen.
In de dagelijkse praktijk zijn veel oudere mensen geen kandidaat voor combinatiechemotherapie en krijgen ze vaak maar één middel. We zien ook dat ouderen vaak niet verder komen dan die eerstelijnsbehandeling.” Doelgerichte therapie is dan mogelijk een goede optie in combinatie met chemotherapie. Razenberg zag dat het gebruik van de angiogeneseremmer bevacizumab samenhing met het feit of iemand combinatietherapie aankon. “Juist oudere mensen, die vaak monotherapie krijgen, ontvingen geen bevacizumab. Terwijl er geen harde reden is om dit niet aan ouderen te geven. Sterker nog, ze moeten het er misschien juist meer van hebben”, aldus de onderzoekster.
Buikvliesmetastasen
Voor patiënten met buikvliesmetastasen zijn steeds meer behandelingen beschikbaar gekomen, waaronder HIPEC, waarbij chirurgie gevolgd wordt door een intraperitoneale spoeling met chemotherapie. Met HIPEC lijken mensen langer te leven, hoewel niet duidelijk is of dat komt door selectie van fittere mensen voor de behandeling. Razenberg zag een sterke correlatie tussen de toepassing van nieuwe behandelingen (HIPEC en systemische therapie) en verdubbeling van de overleving in de afgelopen jaren. “Het is dus niet alleen maar selectie. Wat we doen, zorgt er daadwerkelijk voor dat mensen langer overleven. Dit is een van de eerste population-based studies die dit laat zien.”
Meer verzamelen
De gegevens zoals verzameld in haar proefschrift zullen nu ook met terugwerkende kracht landelijk geregistreerd gaan worden door het IKNL en in het prospectief landelijk cohort colorectaal carcinoom (PLCRC). “In een periode waarin zoveel nieuwe middelen beschikbaar komen, zullen we dat ook wel moeten”, stelt Razenberg. Wat in haar proefschrift nog ontbrak, maar volgens haar wel belangrijk is voor toekomstige population-based studies, is informatie over prognostische factoren en performancestatus. Ook die informatie zal, voor zover mogelijk, verzameld worden.
Het proefschrift, getiteld ‘Systemic treatment for advanced colorectal cancer: bridging the gap between clinical studies and daily practice’, is te raadplegen via https://repub.eur.nl/pub/98654
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
