De oudere oncologische patiënt van alle kanten belichten om tot een passend behandelbesluit te komen: het klinkt heel mooi, maar in de praktijk zijn zorgprocessen daar onvoldoende op ingericht. In het UMC Groningen (UMCG) ontwikkelden zorgverleners een nieuwe werkwijze om tot een passend behandelplan te komen voor de oudere, vaak kwetsbare patiënt met kanker. Drs. Suzanne Festen, internist-ouderengeneeskunde, en drs. Hanneke van der Wal, verpleegkundige op de afdeling Chirurgie en verplegingswetenschapper, vertellen over de Groningse aanpak.
Hanneke van der Wal: “Normaliter komt een oudere patiënt met kanker bij ons binnen op de polikliniek Chirurgie. De chirurg ziet de patiënt, brengt deze in kaart en bespreekt binnen de tumorwerkgroep welke behandelingen medisch-technisch mogelijk zijn. Conform richtlijnen rolt daar een behandelbesluit uit, wat wordt teruggekoppeld naar de patiënt. Vervolgens wordt de patiënt ingepland voor bijvoorbeeld een operatie. Separaat daarvan ziet de verpleegkundige diezelfde patiënt ook op de polikliniek en informeert naar allerlei zaken rondom de zorg. De informatie van de verpleegkundige en de chirurg komt echter niet samen.” Dat kon beter, meenden Suzanne Festen, Van der Wal en hun collega’s prof. dr. Barbara van Leeuwen, chirurg-oncoloog, en dr. Pauline de Graeff, internist-ouderengeneeskunde. Daarom zorgde het viertal voor een andere inrichting van het zorgproces.
Gesprek met verpleegkundige
“Een grote verandering is dat de verpleegkundige bij het consult van de chirurg met de patiënt aanwezig is”, vertelt Van der Wal. “Aansluitend hieraan bespreekt de verpleegkundige met de patiënt en diens familie de voorkeuren en doelen van de patiënt. Wat vindt hij of zij daadwerkelijk belangrijk? Dat gebeurt gestructureerd, maar niet aan de hand van een vragenlijst. Het grote voordeel van een gesprek is dat je echt contact hebt met de patiënt en diens naasten, waardoor je vaak extra informatie krijgt die relevant is. Tevens doet de verpleegkundige tijdens dat gesprek een verkort geriatrisch assessment van de patiënt, waarbij tests worden gedaan om bijvoorbeeld de cognitie in kaart te brengen ter onderbouwing van de informatie die in het gesprek wordt verkregen.”
Extra MDO
De bespreking binnen de tumorwerkgroep is gehandhaafd. Van der Wal: “De grootste verandering is dat er nu een extra MDO is, waarin de informatie van de verschillende besprekingen samenkomt: het medisch-technische advies vanuit het gewone MDO en de informatie die de verpleegkundige uit het gesprek met de patiënt en familie haalt. Bovendien zit er, naast de oncologische specialisten, ook een internist-ouderengeneeskunde bij. In dit MDO kijken we met elkaar wat een bepaalde behandeling zou betekenen voor hetgeen de patiënt belangrijk vindt in zijn leven. De verpleegkundige heeft daar een belangrijke rol in.”
Festen: “Door alle expertises naast elkaar te leggen, kun je echt een advies op maat geven. Bovendien leer je van elkaar: een chirurg leert waar hij of zij bij een oudere op kan letten en de internist-ouderengeneeskunde leert wat een behandeling inhoudt, zodat die kan plaatsen wat dat voor een patiënt kan betekenen. Het MDO geeft een afgewogen behandeladvies, maar uiteindelijk kiest de hoofdbehandelaar samen met de patiënt en de familie het behandeltraject.”
Evaluatie
Patiënten zijn unaniem enthousiast over de nieuwe werkwijze, blijkt uit een recente spiegelbijeenkomst. “Zij voelen zich gehoord en als mens behandeld. Er wordt niet alleen naar de tumor gekeken, maar naar de hele mens”, verklaart Festen. “Zorgverleners zijn ook enthousiast. Bij chirurgen voorziet het in een behoefte, omdat zij zich regelmatig afvragen of het juist is om een kwetsbare oudere conform een richtlijn een complexe ingreep te laten ondergaan. Het extra MDO biedt de mogelijkheid dat met een sparringpartner te bespreken. Richtlijnen zijn vaak niet goed toepasbaar bij oudere patiënten - en zeker niet bij kwetsbare ouderen -, omdat ze gebaseerd zijn op klinische studies, waar oudere en/of kwetsbare patiënten vaak niet in worden geïncludeerd, juist omdat ze oud of kwetsbaar zijn.”
Van der Wal: “Voor verpleegkundigen betekent deze werkwijze dat ze ook werkelijk contact met de patiënt hebben, waarbij ze goed zicht krijgen op wie die persoon is, wat belangrijk voor die persoon is en wat het risico op complicaties is. Je bent dus echt bezig met je vak.”
“De afdeling chirurgie van het UMCG implementeert deze werkwijze voor alle patiënten van 70 jaar en ouder”, weet Festen. “Daarnaast heb je soms iets jongere patiënten, van wie je als hoofdbehandelaar of verpleegkundige merkt dat zij er ook baat bij kunnen hebben. Dit zijn bijvoorbeeld mensen die kwetsbaar zijn geworden door een lang ziekteproces of door comorbiditeit. Het is nog wel een heel proces om dat allemaal te implementeren.”
Extra kosten of besparing?
Een extra MDO riekt naar hogere kosten. “Momenteel kijken we samen met de zorgverzekeraar wat de kosten zijn op langere termijn”, vertelt Van der Wal. “Enerzijds kost deze werkwijze tijd. Anderzijds wordt in ruim een kwart van de gevallen een ander zorgtraject gekozen dan wordt geadviseerd vanuit het gewone MDO. Meestal is dat een minder invasief behandeltraject. Dat bespaart juist kosten. Door aan de voorkant te investeren in meer tijd voor het nemen van een behandelbesluit, kun je waarschijnlijk later tijd en kosten besparen.”
Festen vult aan: “We kijken niet alleen naar de kosten, maar ook naar de waarde van bepaalde behandelingen in het kader van waardegedreven zorg. Door naar de risicofactoren voor een patiënt te kijken, kun je een kwetsbare patiënt behoeden voor een traject met veel complicaties en functionele achteruitgang. Of je zorgt proactief dat het risico daarop zo klein mogelijk is bij die mensen die wel de maximale behandeling ondergaan.”
Digitalisering en eerste lijn
De werkwijze komt op termijn ook voor andere ziekenhuizen en afdelingen beschikbaar. Festen: “In het extra MDO doorlopen we structureel een aantal stappen om tot een advies te komen. We kijken naar medisch-technische aspecten, alternatieve behandelopties, de betekenis voor de patiënt, et cetera. Dat zijn we aan het digitaliseren, zodat het straks op andere plekken te implementeren valt. Daarnaast zijn we bezig om de eerste lijn erbij te betrekken. Daar heeft men vaak al veel informatie over de context van de patiënt. Dat willen we structureel meenemen.”
Van der Wal: “Binnen het Citrienprogramma ‘Naar regionale oncologienetwerken’ hebben we gekeken of de werkwijze past binnen het zorgpad Ovariumcarcinoom in andere ziekenhuizen. De patiëntervaringen waren positief, alleen moeten ziekenhuizen een zorgproces anders inrichten en dat is wel een investering.” Mocht het kostenplaatje positief uitvallen, dan is dat wellicht een incentive voor ziekenhuizen om die investering te doen. De waarde voor patiënten lijkt in ieder geval buiten kijf te staan.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
