Welke vooruitzichten hebben patiënten met folliculair lymfoom die de eerste ziektejaren hebben overleefd? Een landelijke populatiestudie laat zien dat de conditionele relatieve overleving met elk overleefd jaar na diagnose verder toeneemt, al blijft de sterftekans hoger dan die van de algemene populatie. Epidemioloog dr. Avinash Dinmohamed (IKNL, Utrecht) en internist-hematoloog prof. dr. Marie José Kersten (Amsterdam UMC) vertellen over de studie en hoe dit kan helpen bij de afweging van behandelmogelijkheden.
De overleving van patiënten met folliculair lymfoom is in de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen, met name sinds de introductie van rituximab, en is in alle subgroepen betrekkelijk hoog. “Omdat de prognose van kanker over het algemeen verbetert met de tijd, willen patiënten en ook clinici vaak weten wat bijvoorbeeld de uitkomsten zijn als ze de diagnose vijf jaar hebben overleefd. Hoe groot is dan de kans dat een patiënt de komende vijf jaar overleeft, oftewel de conditionele overleving?”, legt Avinash Dinmohamed uit.
Marie José Kersten vult aan: “Een patiënt met een agressief lymfoom krijgt een in opzet curatieve behandeling. De meeste recidieven treden op in de eerste twee tot vijf jaar, dus bij patiënten die de eerste vijf jaar hebben overleefd zul je niet zoveel oversterfte meer zien ten opzichte van de algemene Nederlandse bevolking. Maar hoewel folliculair lymfoom goed te behandelen is, zijn er in het algemeen geen echt curatieve opties. De ziekte zal op enig moment weer terugkomen, en daarom blijft de conditionele overleving achter bij die van de algemene bevolking. Informatie over de conditionele overleving zegt iets over de prognose met elk overleefd jaar sinds de diagnose, en dit is belangrijk voor patiënten en behandelaars. Sommige behandelingen geven risico’s op de langere termijn. Je wilt niet te veel schade induceren waar patiënten nog jarenlang mee verder moeten. Bij de behandeling maak je continu de afweging: niet te veel en niet te weinig, niet te vroeg en niet te laat.”
Toename
In een landelijke populatiestudie analyseerde promovenda Manette Dinnessen (IKNL) de gegevens van ruim 9.500 patiënten uit de Nederlandse Kankerregistratie die tussen 2000 en 2017 werden gediagnosticeerd met folliculair lymfoom. Ze splitste de groepen naar geslacht, leeftijd en ziektestadium, en keek wat de overlevingsuitkomsten waren tot vijftien jaar na diagnose. “Voor folliculair lymfoom is de vijfjaarsoverleving circa 85%, maar met elk jaar overleving na diagnose neemt de relatieve overleving toe, tot 91% tien jaar na diagnose”, vertelt Dinmohamed, hoofdonderzoeker van deze studie. “Wanneer de relatieve vijfjaarsoverleving de 95% overschrijdt, is er sprake van minimale oversterfte ten opzichte van de algemene Nederlandse bevolking. Er is dus toch nog continu oversterfte in de populatie met folliculair lymfoom, al is het verschil betrekkelijk gering. Als we de relatieve vijfjaarsoverleving doortrekken, zien we zelfs vijftien jaar na diagnose nog enige oversterfte.”
Verschil door stadium verdwijnt
De onderzoekers zagen geen verschil in overleving op basis van geslacht, wel op basis van leeftijd. Bij diagnose was de relatieve vijfjaarsoverleving onder patiënten van 18-60 jaar oud, 61-70 jaar oud of >70 jaar oud respectievelijk 92%, 87% en 74%. Naarmate er meer tijd verstreek, bleef de conditionele relatieve vijfjaarsoverleving vrijwel gelijk voor de jongere patiënten, maar nam in de eerste twee jaar na diagnose toe en daarna weer af voor patiënten ouder dan 70 jaar. “Hoe langer oudere patiënten leven, hoe meer de sterfte lijkt toe te nemen, maar de betrouwbaarheidsintervallen worden dan wel breder vanwege het aantal patiënten dat, naarmate de follow-uptijd verstrijkt, minder wordt”, vertelt Dinmohamed. “Het interessantste was dat het prognostische effect van het ziektestadium met de tijd verdwijnt.” Patiënten met stadium III of IV hebben doorgaans een slechtere overleving, maar de conditionele overleving neemt geleidelijk toe met de tijd. Vanaf zeven jaar na diagnose verdwijnt het verschil en is de conditionele overleving vrijwel gelijk aan die van patiënten met een initieel laag stadium van hun ziekte. Kersten: “De groep met relatief ongunstige factoren - patiënten die niet reageerden op de behandeling of die in de eerste twee jaar de ziekte terugkregen - selecteer je er op deze manier uit. Je houdt een gunstigere groep over waarvan je de conditionele relatieve overleving bepaalt. Vooral de toevoeging van rituximab aan de behandeling heeft ertoe bijgedragen dat patiënten een langere periode kunnen overleven, dat is tot nu toe de belangrijkste doorbraak geweest.”
“Er komen steeds betere en nieuwe therapieën bij waarmee je recidieven vaak weer kunt behandelen, zodat patiënten een langere periode ziektevrij kunnen zijn. Dat neemt niet weg dat we nog steeds wat oversterfte zien, ook in de stadium III/IV-groep, ondanks dat de oversterfte met de tijd minder wordt”, benadrukt Dinmohamed.
Behandelopties afwegen
Voor het grootste gedeelte van de patiënten zijn geen curatieve behandelingen beschikbaar en is de verwachting dat er oversterfte zal blijven. Kersten: “We zien wel dat dit minder wordt, door betere behandelmogelijkheden en aandacht voor minder toxische behandelingen. Maar voor jongere patiënten is een geringe oversterfte die met elk overleefd jaar sinds de diagnose aanwezig is nog steeds onbevredigend, en moeten we op zoek naar betere behandelingen. We moeten ook uitkijken dat we geen te toxische behandelingen geven, juist omdat patiënten zo lang met de ziekte overleven. In de landen om ons heen gebruiken ze bijvoorbeeld in de eerste lijn chemo-immunotherapie met R-CHOP, waarin ook antracyclines zitten die op de lange termijn hartschade kunnen geven. In Nederland geven we in de eerste lijn R-CVP, zonder die antracyclines. Dan zie je dat de ziekte iets eerder terugkomt, maar kun je de antracyclines in een volgende lijn gebruiken. Zo hoef je een grote groep patiënten die antracyclines niet te geven. Een andere benadering is om patiënten pas te behandelen als ze klachten hebben. Dan geef je behandelingen met mogelijk toxische bijwerkingen pas als ze echt nodig zijn. Om dat in de spreekkamer uit te leggen is ingewikkeld, en de informatie uit deze studie kan daarbij helpen.”
Onderbelicht
De kracht van deze gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie is dat het de hele populatie betreft, vindt Kersten. “Alle patiënten die in die periode zijn gediagnosticeerd met folliculair lymfoom zijn meegenomen. Dat is zo veel meer waard dan wanneer je alleen patiënten neemt die bijvoorbeeld aan een studie hebben meegedaan, dan heb je altijd kans op bias.” Door een koppeling te maken met de doodsoorzakenstatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek willen de onderzoekers nu bepalen wat deze oversterfte veroorzaakt. “Dit komt waarschijnlijk direct of indirect door het lymfoom, bijvoorbeeld door een recidief of verhoogd risico op het ontwikkelen van een tweede maligniteit door de behandeling”, aldus Dinmohamed.
De conditionele overleving is tot nu toe een redelijk onderbelichte manier van het berekenen van de overleving, vindt hij. “Vanuit het verleden waren we vooral gefocust op de overlevingskansen op de korte termijn. Nu kijken we ook daarna, hoe gaat het verder met de patiënten die de eerste periode hebben overleefd?” “En heeft dat ook consequenties voor hoe je de behandeling in eerste instantie ziet?”, vult Kersten aan. Momenteel werken Dinmohamed en collega’s ook aan de berekening van de conditionele overleving voor andere hematologische vormen van kanker.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
