Dr. Martijn Stuiver, klinisch epidemioloog in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam en sinds januari 2017 voor één dag in de week bijzonder lector aan de Hogeschool van Amsterdam voor het lectoraat Functioneel herstel bij kanker, heeft een missie. De aandacht voor beweging moet in de behandeling van kanker vanzelfsprekend worden.
De aandacht voor de relatie tussen beweging en kanker is eind jaren negentig van de vorige eeuw pas op gang gekomen. “Vrij recent dus”, zegt Martijn Stuiver. Stuiver is zijn carrière begonnen als fysiotherapeut, wat zeker voor een deel verklaart waarom hij zich in zijn huidige werk zo inzet om de aandacht voor beweging - meer specifiek: lichamelijke training - een vaste plaats te geven in de kankerbehandeling. De titel van zijn lectorale rede - Kanker: niets om bij stil te staan? - spreekt boekdelen. “In mijn huidige werk richt ik mij op onderzoek naar functioneel herstel na kanker”, vertelt hij. “Dit onderzoek is erop gericht te kijken hoe we patiënten met ondersteunende interventies kunnen voorbereiden op een oncologische behandeling, hoe we er daarmee voor kunnen zorgen dat ze die behandeling doorstaan en dat ze er optimaal van herstellen. Bewegen speelt daarbij een belangrijke rol.”
In de implementatie van dergelijk onderzoek binnen bijvoorbeeld de fysiotherapie loopt Nederland behoorlijk voorop, stelt hij, terwijl de aandacht ervoor in medische kringen juist heel sterk is aan de andere kant van de aardbol. “De Clinical Oncology Society Australia heeft vorig jaar verklaard dat aandacht voor bewegen en verwijzing naar beweegprogramma’s een standaardonderdeel van de zorg moet zijn”, vertelt hij. “De hoeveelheid literatuur over het onderwerp is de laatste jaren met 144% toegenomen. En het onderwerp komt ook in Nederland steeds meer op het netvlies bij de medisch specialisten.”
Steeds meer studies
De literatuur waarover Stuiver het heeft, biedt vooral een weerslag van interventieonderzoek naar de positieve effecten van bewegen op de kwaliteit van leven, symptomen zoals vermoeidheid, en functiebehoud of functioneel herstel bij kankerbehandeling. “Ons eigen onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat patiënten hun behandeling beter afmaken, fitter blijven en minder spiermassa verliezen als ze tijdens die behandeling een trainingsprogramma volgen. Hier in huis kijken we nu, in samenwerking met het UMC Utrecht, naar de vraag welke gevolgen zo'n training tijdens behandeling heeft voor de hartfunctie van de mensen die behandeld worden voor borstkanker. We weten immers dat de behandeling het cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt beïnvloedt. Misschien kan bewegen dat positief beïnvloeden.”
Ook is er epidemiologisch onderzoek dat suggereert dat bewegen invloed heeft op kanker zelf. “Het is altijd moeilijk om op basis van epidemiologisch onderzoek tot harde bewijsvoering te komen”, zegt hij, “maar er is inmiddels echt wel behoorlijk overtuigend bewijs dat bij bijvoorbeeld borst-, darm- en baarmoederkanker gebrek aan lichamelijke beweging een risicofactor is. Over borstkanker zijn de meeste data beschikbaar. Daarvan weten we dat mensen die lichamelijk actief zijn minder risico hebben op het krijgen ervan en mogelijk ook op het krijgen van een recidief. Waarom dat precies zo is, en of beginnen met trainen het risico ook echt verlaagt, is nog niet helemaal duidelijk, hoewel de mechanismen steeds beter worden ontrafeld. Er zijn meer studies geweest, bijvoorbeeld naar de vraag hoe kankercellen reageren op kortdurende training. “Dergelijk onderzoek is een paar jaar geleden gedaan, en suggereerde dat kankercellen direct na een training minder ruimte krijgen om zich te ontwikkelen. Maar dat was wel in een laboratoriumsetting. Ik zie daar graag de waarde van, ik ben een believer, maar ik sta als onderzoeker ook sceptisch tegenover believers.”
De vraag stellen
De patiënt die professionele hulp wil bij een trainingsprogramma hoeft niet ver te zoeken, stelt Stuiver. “Dankzij OncoNet, waarbij zeshonderd fysiotherapeuten aangesloten zijn, kan iedere patiënt een fysiotherapeut vinden die snapt wat het belang van bewegen bij kanker is, en die weet hoe hij of zij dat moet ondersteunen”, zegt hij. “Wel is de vergoeding vaak nog een probleem. Een voorbeeld: de adjuvante therapie bij borstkanker heeft plaatsgemaakt voor neoadjuvante therapie, met als gevolg dat de vergoeding voor de fysiotherapeut ineens is vervallen. Het systeem is niet op die verandering afgestemd.”
En de medisch specialist? Stuiver: “Het belangrijkste wat die kan doen, is in de spreekkamer de vraag stellen of de patiënt voldoende aan lichaamsbeweging doet en weten naar wie hij moet verwijzen als de patiënt daar vragen over heeft. Dat dit nog onvoldoende gebeurt is geen onwil. Het heeft te maken met de beperkte tijd in de spreekkamer en het gegeven dat de patiënt met andere verwachtingen naar de arts komt dan hierover te praten. Toch is er voor de arts een logische invalshoek om dit wel te doen, want hij weet dat de fitheid van de patiënt een rol speelt in het doorstaan van de behandeling. Naast de arts speelt trouwens ook de verpleegkundige op de dagbehandeling een belangrijke rol. Die ziet de patiënt immers tijdens elke chemotoediening. Bij dit alles zijn natuurlijk wel twee dingen relevant. Ten eerste dat bewegen ook na de behandeling belangrijk blijft. Je moet dus kijken naar wat iemand nodig heeft om die beweging de rest van zijn leven vol te houden. In de hartrevalidatie is dat al lang standaard. En ten tweede dat de randvoorwaarden voor de patiënt goed moeten zijn. Als die bijvoorbeeld niet goed eet, zal het effect van bewegen ook beperkt zijn.”
Begeleiden
Een probleem om rekening mee te houden is dat niet iedereen al een sporter is op het moment dat hij ziek wordt. “Je treft iemand die net de diagnose kanker heeft gekregen op een heel slecht moment om over het onderwerp te beginnen”, zegt Stuiver. “Die mensen moet je dus heel goed begeleiden, terwijl je tegen sporters meestal kunt zeggen: ga zo door. In het Antoni van Leeuwenhoek worden patiënten met hoofd-halskanker bij diagnose al besproken door het medische team én het revalidatieteam. Dat maakt het makkelijker om het onderwerp bewegen in het zorgproces een plaats te geven. Daarnaast doen we onderzoek naar de waarde van een portal waarop patiënten informatie en ondersteuning krijgen die hen helpt om verder te komen met bewegen en waarin ze zichzelf doelen kunnen stellen.”
Stuiver erkent dat de bereidheid om hiermee aan de slag te gaan wisselend zal zijn. “Wel merk ik dat patiënten steeds beter weten dat het iets is waarin ze zelf een actieve rol kunnen spelen”, zegt hij. “Maar toen ik in 1996 hier startte waren we vooral gericht op klinische patiënten, terwijl we nu ook veel meer patiënten zien in de fase daarna. Ik vind het dus moeilijk een concrete vergelijking te maken. Wel zie ik duidelijk dat de aandacht voor het onderwerp is toegenomen, ook in de sportzorg. In Nederland worden nu de eerste oncologische fitnesstrainers opgeleid, die hun werk doen in sportscholen. Die kunnen mensen die geen ondersteuning van een fysiotherapeut meer nodig hebben begeleiden en zij herkennen ook de late effecten van kanker als die zich voordoen, waardoor ze op tijd kunnen terugverwijzen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
“We zien steeds meer aanwijzingen voor het gunstige effect van lichamelijke activiteit op kanker en kankerbehandeling. Dit kwam ook weer naar voren tijdens het recente borstkankercongres in San Antonio, Verenigde Staten. Uit de EBBA-II-studie bleek dat intensieve fysieke training bij borstkankerpatiënten na operatie en chemotherapie gedurende een jaar tot sneller herstel leidde dan zonder die training. De Succes C-studie toonde zelfs een gunstige associatie van een twee jaar durend telefonisch en per e-mail ondersteund leefstijlinterventieprogramma met betere langetermijnprognose. Dit maakt dat patiënten mogelijk zelf bij kunnen dragen aan het verbeteren van herstel na behandeling en mogelijk van de prognose. Helaas houdt echter minder dan de helft van de vrouwen zo’n intensief programma vol.
De voorliggende vraag is nu hoe we deze kennis naar de klinische praktijk brengen. In het verleden hadden we het gebalanceerde programma Herstel en balans, waarvoor ook een vergoeding bestond. Maar nu is de vergoeding van een dergelijke revalidatieprogramma’s afhankelijk van de individuele zorgverzekeraars. Wat we nodig hebben is een structureel, gebalanceerd revalidatieprogramma, adequaat gefinancierd, zodat we weten waar we als zorgverleners patiënten naar kunnen verwijzen.”