Het uitvoeren van een preoperatieve MRI is vooralsnog het zinvolst bij patiënten met een invasief lobulair carcinoom en patiënten met een hoge kans op contralaterale ziekte. Daarnaast kan MRI nuttige aanvullende informatie leveren in geval van een occulte primaire tumor, bij vrouwen met de ziekte van Paget en bij het beoordelen van het effect van neoadjuvante therapie. Dit was tijdens het 14e Bossche Mamma Congres de strekking van de sessie MRI in breast cancer: where are we now?
MRI is een uitstekende techniek om tumoren in de borst op te sporen. Met name informatie over de exacte vorm en afgrenzing van de tumor is met MRI beter te verkrijgen dan met alle andere beeldvormende technieken, laat radioloog prof. dr. Ruud Pijnappel (UMC Utrecht) zien. De vraag in de kliniek is evenwel of deze informatie ook leidt tot een betere behandeling, dat wil zeggen een betere uitkomst voor de patiënt. Het publiek denkt van wel, concludeert chirurg prof. dr. Tari King (Dana Farber/Brigham and Women’s Cancer Center, Boston, Verenigde Staten). “Do I need an MRI?”, vragen de meeste nieuw gediagnosticeerde patiënten.
Die vraag leidt zowel in de VS als in Nederland geregeld tot discussie in het multidisciplinair overleg, beaamt ook radioloog dr. Marc Lobbes (Maastricht UMC+). “Binnen de Nederlandse ziekenhuizen is de variatie in het wel of niet uitvoeren van een preoperatieve MRI in ieder geval groot”, constateert hij op basis van de gegevens van NBCA (NABON Breast Cancer Audit). “Dat komt mede door de soms onduidelijke formulering in de Nederlandse richtlijn over wanneer MRI zinvol is.”
Stijging mastectomieën
King laat zien dat het uitvoeren van een preoperatieve MRI in theorie diverse klinische voordelen heeft. “In 27 tot 34% van de patiënten vindt men met de MRI extra tumorhaarden en de omvang en exacte afgrenzing van de tumor worden duidelijker, hetgeen bij 11 tot 15% van de patiënten een verandering van het operatieve beleid teweegbrengt. Bij 3 tot 6% van de patiënten vindt men met de MRI een tumor in de contralaterale borst”, somt zij op.
Dat gezegd hebbende, presenteert King een reeks studies die aantonen dat het uitvoeren van een preoperatieve MRI in de dagelijkse praktijk de klinische uitkomst weinig of niet verbetert. MRI leidt niet tot minder re-excisies, minder positieve snijranden of een langere ziektevrije overleving. Wat na het maken van de MRI wel stijgt – in de VS althans – is het percentage vrouwen dat kiest voor een mastectomie (in plaats van borstsparende operatie). Het uitvoeren van een MRI bij diagnostiek blijkt er bovendien sterk aan bij te dragen dat vrouwen – alweer in de VS – ook kiezen voor een contralaterale preventieve mastectomie. “En dat terwijl de cijfers laten zien dat de kans op het krijgen van contralaterale borstkanker na behandeling sinds de jaren negentig flink is afgenomen.”
Zoals gezegd, is men met MRI zeer goed in staat een contralaterale tumor te ontdekken. Dat gebeurt bij ongeveer 3% van de vrouwen bij wie op het mammogram contralateraal geen afwijking was te zien, verwijst King naar een publicatie in The New England Journal of Medicine uit 2007. “Van die tumoren was 60% invasief. Echter, studies uit de jaren negentig van de vorige eeuw waarin bij vrouwen met een verhoogd risico op een contralaterale tumor ‘blind’ een biopsie werd uitgevoerd, komen op precies hetzelfde percentage van 3% uit.”
Zinvolle preoperatieve MRI
Het routinematig uitvoeren van een preoperatieve MRI bij een vrouw bij wie borstkanker is gediagnosticeerd, is dus geen goed idee, concludeert King. Wel kan de MRI bij enkele subgroepen goede diensten bewijzen. “Zoals patiënten die een verhoogd risico hebben op een contralaterale tumor. Bijvoorbeeld doordat zij draagster zijn van een BRCA-mutatie of doordat zij eerstegraadsfamilieleden hebben die bilateraal borstkanker hebben gehad.” Daarnaast is MRI zeer geschikt om in het geval van occult primaire borstkanker (wel een positieve okselklier, gaan aantoonbare tumor op mammogram) de primaire tumor aan te tonen. “Andersom is het bij een negatieve MRI in dat geval veilig om aan te nemen dat er zich geen grote tumormassa in de borst bevindt. De behandeling kan dan bestaan uit een okselklierdissectie, bestraling van de hele borst en systemische therapie.”
Ook bij vrouwen met de (tepel)ziekte van Paget is het uitvoeren van een MRI zinvol, laat King zien. “De ziekte van Paget gaat in meer dan 90% van de gevallen gepaard met borstkanker; op het mammogram zie je slechts de helft daarvan.”
Ten slotte ziet King ook een rol voor MRI bij neoadjuvante chemotherapie. “MRI is op dit moment de beeldvormende techniek die het accuraatst de omvang van de tumormassa na neoadjuvante chemotherapie kan aangeven. In mijn eigen praktijk gebruik ik de MRI daarom om na te gaan of na de neoadjuvante chemotherapie een borstsparende operatie mogelijk is geworden.”
Nederlandse cijfers
Lobbes brengt vervolgens met cijfers uit de Nederlandse praktijk (NBCA) een nuance aan in het verhaal van King. Op basis van gegevens van ruim 5.000 borstkankerpatiënten met invasief lobulaire borstkanker stelt hij vast dat het uitvoeren van een MRI bij deze patiënten wél leidt tot significant minder primaire en secundaire mastectomieën en tot significant minder positieve snijvlakken. “Helaas kunnen we momenteel nog geen overlevingscijfers van deze patiënten laten zien. Dat duurt nog een jaar of twee.” Lobbes’ advies: “Bij patiënten met invasief lobulaire borstkanker is preoperatief MRI-onderzoek naar de uitgebreidheid van de tumor zeker aan te bevelen.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
