Patiënten met een lokaal uitgebreid pancreascarcinoom hebben een mediane overleving van twee jaar als zij chemotherapie met FOLFIRINOX krijgen. “Ze leven ongeveer twee keer zo lang als bij de standaardbehandeling”, zegt dr. Bas Groot Koerkamp, chirurgisch oncoloog in het Erasmus MC te Rotterdam en laatste auteur van de publicatie die hierover in The Lancet Oncology is verschenen.
FOLFIRINOX bestaat uit vier chemotherapeutica waarvan het patent verlopen is: fluorouracil, leucovorine, irinotecan en oxaliplatine. Een studie in The New England Journal of Medicine liet vijf jaar geleden al zien dat deze cocktail effectief is bij patiënten met gemetastaseerde alvleesklierkanker. De mediane algemene overleving was elf maanden in de FOLFIRINOX-groep in vergelijking met zeven maanden bij de gemcitabinebehandelde patiënten.1 Rond die tijd zijn er ook verschillende onderzoeken gestart naar het effect bij nog niet uitgezaaide, maar wel lokaal uitgebreide en daardoor niet-operabele pancreascarcinomen. “Elf van deze studies hebben wij nu bij elkaar gevoegd om krachtiger uitspraken te kunnen doen. Bijzonder aan ons onderzoek is dat we van alle auteurs van deze elf studies de patiëntendata hebben gekregen. Uit onze meta-analyse hiervan blijkt dat FOLFIRINOX de mediane overleving naar twee jaar brengt.2 Eerdere studies lieten zien dat de mediane overleving bij deze tussengroep zes tot dertien maanden is bij de standaardbehandeling met gemcitabine. FOLFIRINOX verdubbelt dus de levensverwachting”, aldus Bas Groot Koerkamp.
Betere kwaliteit van leven
De behandeling met FOLFIRINOX is echter zwaar en daarom alleen geïndiceerd bij patiënten in relatief goede conditie onder de 75 jaar. “De meeste bijwerkingen zijn vergelijkbaar met gemcitabine, maar treden frequenter op en zijn gemiddeld ernstiger.”
Ondanks de zware behandeling rapporteerden de patiënten met gemetastaseerde alvleesklierkanker die de nieuwe cocktail kregen juist een hogere kwaliteit van leven dan patiënten die gemcitabine kregen. “Dat komt doordat de tumor dusdanig wordt geremd dat er een periode is met minder klachten zoals rugpijn. Blijkbaar weegt dat effect op tegen de sterkere bijwerkingen.”
In Frankrijk loopt nu een gerandomiseerde studie die definitief uitsluitsel moet geven over de effectiviteit van FOLFIRINOX voor lokaal uitgebreid pancreascarcinoom. “De resultaten worden naar verwachting pas in 2020 gepubliceerd. Voor artsen die nu patiënten met een lokaal uitgebreid carcinoom hebben, is ons onderzoek het beste beschikbare bewijs op dit moment”, aldus Groot Koerkamp. De chirurg zou het liefst ook onderzoeken hoe effectief een operatie bij lokaal uitgebreid pancreascarcinoom is na FOLFIRINOX. “Niemand weet goed wie je wel en niet moet opereren, daarom zagen we daar ook veel variatie in bij de elf studies die we onderzochten. Bij de geopereerde patiënten was de overleving iets hoger, maar dit verschil was niet significant. Een gerandomiseerde trial hiervoor opzetten, is lastig, aangezien veel patiënten een duidelijke voorkeur hebben voor wel of juist geen operatie.”
Studies in Nederland
Momenteel vindt veel onderzoek plaats naar nieuwe behandelstrategieën voor alvleesklierkanker. Zo loopt er een landelijke studie naar neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door chirurgie bij patiënten met tumoren die niet of minimaal contact met de bloedvaten maken en daardoor nog resectabel zijn. Na de operatie verlengt gemcitabine de overleving met drie maanden, maar slechts de helft van de patiënten krijgt dit middel, of omdat ze te zwak zijn of er vanwege de bijwerkingen van afzien. Daarom wordt in deze PREOPANC-trail onderzocht of gemcitabine in combinatie met bestraling voorafgaand aan de operatie winst oplevert.
De Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) is bezig met het opzetten van de volgende studie naar de effectiviteit van neoadjuvante FOLFIRINOX gevolgd door chirurgie voor patiënten met resectabel pancreascarcinoom. “Een operatie geneest de ziekte bijna nooit. Vrijwel al deze patiënten krijgen vroeg of laat een recidief, ook als er op de scan nog niets te zien is. We denken daarom dat behandeling met deze cocktail bij een resectabel pancreascarcinoom ook levensverlengend kan zijn, voorafgaand aan de operatie.” Deze PREOPANC2-trial, die door Groot Koerkamp wordt geleid, is onlangs geselecteerd voor de Doelmatigheidssubsidieronde van ZonMw.
Tot slot loopt er nu vanuit het Erasmus MC een studie naar het effect van stereotactische radiotherapie als aanvulling op FOLFIRINOX bij patiënten met lokaal uitgebreid pancreascarcinoom. “Stereotactische radiotherapie richt zich heel specifiek op de tumor. We vergelijken de overleving met eerdere studies waarbij mensen geen radiotherapie kregen.”
Jaarlijks wordt bij ongeveer 2.800 mensen in Nederland pancreascarcinoom vastgesteld. Bij ongeveer 20% is de tumor resectabel, 40% heeft metastases en 40% valt in de tussengroep van lokaal uitgebreid pancreascarcinoom. De vijfjaarsoverleving is ongeveer 6%. De landelijke richtlijn voor de behandeling van pancreascarcinoom uit 2011 wordt momenteel herzien onder leiding van prof. dr. Olivier Busch van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.
Referenties
1. Conroy T, et al. N Engl J Med 2011;364:1817-25.
2. Suker M, et al. Lancet Oncol 2016;17:801-10.
Drs. Raymon L. Heemskerk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
