Tijdens het European Gastric Cancer Congress bespraken nucleair geneeskundige prof. dr. Lioe-Fee de Geus-Oei (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) en radioloog dr. Max Lahaye (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) het belang van respectievelijk FDG-PET/CT en MRI in de diagnostiek van maagcarcinoom en peritoneale metastasen.
Volgens de huidige Nederlandse en Europese richtlijnen gebeurt de primaire stadiëring van maagcarcinoom in principe met behulp van een CT-scan. Het uitvoeren van een 18F-FDG-PET-scan wordt alleen aanbevolen na de primaire stadiëring bij patiënten met hoog-risicoziekte (T3-4 en/of N+), bij patiënten die in aanmerking komen voor curatieve chirurgie, en om metastasen op te sporen, zodat (achteraf gezien) overbodige chirurgie wordt vermeden.
Ondersteunende studies
Deze aanbevelingen komen voort uit drie systematische reviews en vijf originele artikelen naar de sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk CT en FDG-PET bij het opsporen van lymfeklier-, lever- en peritoneale metastasen.1,2,3,4,5,6,7,8 Lioe-Fee de Geus-Oei plaatst echter een kanttekening bij de bewijskracht van de aanbevelingen. Voorts was in de studies niet meegenomen in hoeverre de scans van invloed waren op het klinisch beleid, waren de studies niet geblindeerd, omvatten de meeste studies alleen Aziatische patiënten, waren de studies uitgevoerd op inmiddels verouderde stand-alone PET-apparatuur en waren de niet-FDG-avide tumortypes niet separaat geanalyseerd.
Een Amerikaanse studie uit 2012 laat zien dat het uitvoeren van een FDG-PET-scan al dan niet in combinatie met een stadiërende laparoscopie bij patiënten met T3-4-maagcarcinoom in 10% van de gevallen leidt tot het opsporen van (eerder niet-aantoonbare) metastasen.9 Hierdoor kan bij deze patiënten onnodige chirurgie worden vermeden en berekenen de onderzoekers dat dit per patiënt circa $ 13.000,00 bespaart aan zorgkosten.
De recent gestarte PLASTIC-studie gaat na of een dergelijke preoperatieve work-up eveneens tot kosteneffectiviteit leidt in het Nederlandse zorgstelsel.10 Naast kosteneffectiviteit wordt verwacht dat dit tevens zal leiden tot een betere kwaliteit van leven, en een daling van onnodige morbiditeit en mortaliteit. Aan de hand van een Koreaanse studie laat De Geus-Oei zien dat FDG-PET een voorspellende waarde heeft voor de ernst en agressiviteit van het maagcarcinoom (mate van invasie, dikte, differentiatiegraad, aanwezigheid lymfekliermetastasen en mate van succesvolle curatieve chirurgie).11
Een andere Koreaanse studie toont aan dat de mate van FDG-accumulatie in lymfeklieren een sterkere voorspeller is voor (ziektevrije) overleving dan de TNM-classificatie bij patiënten met maagcarcinoom.12 FDG-PET kan daarnaast goed gebruikt worden als probleemoplosser in geval van verdenking op recidiefziekte en een negatieve CT-scan, om de respons op zowel neoadjuvante als palliatieve chemotherapie te evalueren, om resistentie tegen een chemotherapeutische behandeling te voorspellen en om inzicht te krijgen in de systemische inflammatoire respons.13,14,15,16,17
Diffusiegewogen MRI
Aansluitend bespreekt Max Lahaye de specifieke voordelen van het gebruik van MRI. De MRI-techniek is in veertig jaar tijd uitgegroeid tot een onmisbare vorm van beeldvorming in de medische wereld. De enorme gedetailleerdheid van de beelden maakt echter dat het soms moeilijk is op de beelden waar zich de structuur of entiteit zich bevindt waarin de artsen zijn geïnteresseerd, bijvoorbeeld de tumor te vinden. “Het is af en toe als in de zoekplaatjes van Where is Wally?”, stelt Lahaye.
Gelukkig kan DWI-MRI, oftewel diffusiegewogen opnames, ons helpen. Deze beeldvormende techniek berust op de beweeglijkheid van watermoleculen. In tumorweefsel is de beweeglijkheid van de watermoleculen geringer dan in gezond weefsel, waardoor de tumor op een DWI als een wit gebied wordt weergegeven. DWI lijkt daardoor in principe zeer geschikt om kleine peritoneale metastasen op te sporen. Een substantieel deel van alle patiënten met maagcarcinoom (en andere vormen van kanker) heeft al tijdens de diagnose of na behandeling peritoneale metastasen. De prognose voor deze patiënten is slecht; ze overlijden binnen één tot twee jaar.18
“De uitgebreidheid van de peritoneale metastasen wordt door de chirurg uitgedrukt middels de PCI, de peritoneal cancer index”, legt Lahaye uit. PCI bepaalt (mede) de behandeling: patiënten met colorectale kanker met een PCI groter dan 20 komen bijvoorbeeld niet in aanmerking voor cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie. Om de PCI van een patiënt nauwkeurig te bepalen is een laparoscopische schouwing van de buikholte nodig. In een studie onderzochten Lahaye en collega’s of het mogelijk is de PCI te bepalen met behulp van DWI-MRI voor de operatie. Hiervoor werd bij 81 patiënten (met gemetastaseerd maag-, ovarium- of coloncarcinoom) de DWI vergeleken met de PCI zoals gezien tijdens de operatie. DWI-MRI blijkt accuraat te zijn in het voorspellen van de PCI. DWI-MRI is niet de heilige graal, maar kan wellicht laparoscopische schouwing van de buikholte bij het merendeel van de patiënten overbodig maken, illustreert Lahaye met diverse MRI’s uit zijn dagelijkse praktijk.
Referenties
1. Kwee RM, et al. Gastric Cancer 2009;12:6-22.
2. Seevaratnam R, et al. Gastric Cancer 2012;15 Suppl 1:S3-18.
3. Wang W. BMC Gastroenterology 2011;11:51.
4. Choi JY, et al. Korean J Gastroenterol 2014;64:340-7.
5. Ha TK, et al. J Korean Surg Soc 2011;81:104-10.
6. Kim EY, et al. Eur J Radiol 2011;79:183-8.
7. Yang QM, et al. Hepatogastroenterology 2008;55:782-5.
8. Park K, et al. Tumori 2014;100:201-6.
9. Smyth E, et al. Cancer 2012;118:5481-8.
10. Brenkman HJ, et al. BMC Cancer 2018;18:450.
11. Choi JY, et al. Korean J Gastroenterol 2014;64:340-7.
12. Song BI, et al. Medicine 2015;94:e1037.
13. Di Fabio F, et al. Gastric Cancer 2007;10:221-7.
14. Ott K, et al. Clin Cancer Res 2008;14:2012-8.
15. Park S, et al. J Nucl Med 2017;58:899-904.
16. Bai L, et al. Oncol Rep 2017;37:3433-40.
17. Lee JW, et al. World J Gastroenterol 2017;23:2385-95.
18. Chia CS, et al. Ann Surg Oncol 2016;23:1971-9.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
