De oncologische zorg is een veld dat zich kenmerkt door grote ontwikkelingen in zowel diagnostiek als behandeling. De redactieraadleden van Oncologie Up-to-date schetsen ieder vanuit hun eigen specifieke invalshoek een beeld van wat deze ontwikkelingen voor de komende jaren gaan betekenen.
Marcel Verheij, hoogleraar Radiotherapie, Radboudumc, Nijmegen
“Als voorzitter van SONCOS zie ik goede netwerksamenwerking binnen de oncologische zorg als een van de belangrijkste thema’s voor de komende jaren. Die samenwerkingen zijn nu min of meer organisch tot stand gekomen, maar daar horen kwaliteitsnormen bij. We moeten dus met elkaar afspreken waaraan een goed functionerend netwerk moet voldoen. Een tweede aandachtspunt is het multidisciplinair overleg (MDO). Het feit dat dit steeds meer tumorspecifieke besprekingen zijn geworden, en vaak zelfs plaatsvinden in meerdere fases van de behandeling, vergt een herinrichting van de MDO-structuur. Een vraagstuk dat met netwerksamenwerking samenhangt natuurlijk. Deelonderwerpen die hiermee te maken hebben zijn digitale gegevensuitwisseling, registratielast beperken en financiering.
Verder moeten we rekening houden met de veranderende rol van de patiënt. Die is beter geïnformeerd, wil weten in welk centrum hij het best terechtkan en wil dus vaker actief betrokken worden bij het besluitvormingsproces.”
Ingrid Desar, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen
“In de oncologie gaat kunstmatige intelligentie een steeds grotere rol spelen, met name in de pathologie en de radiodiagnostiek. De verdere digitalisering zal ook merkbaar zijn in de informatie die een patiënt al heeft over behandeltrajecten en symptoomgericht beleid. Hiermee zal de internist-oncoloog zeker niet verdwijnen, maar het zal diens taak wel inhoudelijk veranderen. Meer nadruk komt te liggen op de begeleiding van de patiënt in de keuze voor de beste behandelroute en in de psychosociale begeleiding. De nadruk zal minder liggen op het verstrekken van medisch inhoudelijke informatie. Kunstmatige intelligentie is een instrument, het moet geen eigen leven gaan leiden. Een patiënt met kanker wil niet door de computer bij de hand worden genomen, maar wil worden begeleid door iemand die op basis van de data een persoonsgericht en menselijk gesprek kan voeren. Tegelijkertijd betekent de toenemende digitalisering voor ons als internist-oncologen dat we onze kennis moeten bijspijkeren, om de vertaalslag te kunnen maken van de data naar de interpretatie daarvan voor de klinische praktijk.”
Paula Elkhuizen, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
“Kanker zal dankzij de ontwikkelingen in de systemische therapie voor een toenemend aantal patiënten een chronische ziekte worden, waarbij behandeling van metastasen noodzakelijk zal zijn die niet meer reageren op chemo- of immunotherapie. Voor deze patiënten biedt stereotactische radiotherapie steeds vaker een uitkomst. Het mooie van deze techniek is dat die beeldgeleid is - onder andere met de MR-geïntegreerde bestraling voor optimale nauwkeurigheid en dagelijkse variatie - en non-invasief. De behandeling kan dus heel nauwkeurig worden toegepast en patiënten kunnen deze veel beter doorstaan dan andere behandelopties. Het geeft minder bijwerkingen en geeft de patiënt een kans op langere progressievrije overleving.
Een tweede ontwikkeling die in ons vakgebied een steeds grotere rol gaat spelen, is de toepassing van kunstmatige intelligentie. Die stelt ons in staat om de computer zelf de intekening te laten doen. Dit werkt tijdbesparend en verhoogt de nauwkeurigheid.”
Jurgen Fütterer, hoogleraar Beeldgestuurde oncologische interventies, Radboudumc, Nijmegen
“In de groeiende aandacht voor gepersonaliseerde behandeling ligt binnen mijn vakgebied de interventieradiologie de nadruk op beeldsturing en -vorming. De techniek om het tumorgezwel gedetailleerd af te beelden wordt steeds verfijnder. We zijn op grond hiervan steeds beter in staat om het succes van een behandeling te voorspellen. Daarnaast zijn de beelden ook in toenemende mate toepasbaar om behandeltechnieken zoals ablatie te verfijnen.
Verder wordt de rol van kunstmatige intelligentie in mijn werk steeds groter, om de tumor te karakteriseren en tot de keus voor de beste behandelmethode te komen.”
Lioe-Fee de Geus-Oei, hoogleraar Nucleaire geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
“Door innovaties in de oncologie, onder andere de introductie van doelgerichte therapieën, is de prognose van veel tumorsoorten verbeterd en is kanker in steeds meer gevallen een chronische in plaats van een dodelijke ziekte geworden. We zijn nu beter in staat tumoren te karakteriseren, waardoor we kunnen onderscheiden of we een tumor agressief te lijf moeten gaan, watchful waiting juist gerechtvaardigd is of alles daar tussenin. Het is belangrijk te bepalen dat we het juiste middel aan de juiste patiënt geven, in de juiste dosering, op het juiste moment van de ziekte, met de juiste intervallen. Derhalve is en blijft wat mij betreft personalized medicine het kernwoord voor nu en in de toekomst. Ons vakgebied, de nucleaire geneeskunde, kan daarin een belangrijke rol spelen met vele nieuwe theranostics die in de pijplijn zitten.”
Katrien Grünberg, hoogleraar Pathologie, Radboudumc, Nijmegen
“Over de vakgebieden heen met elkaar samenwerken is de sleutel tot goede oncologische zorg in de komende jaren. Als we ieder op ons eigen vakgebied blijven, gaan we niet het beste voor de patiënt bereiken. Verder zie ik twee belangrijke ontwikkelingen in de oncologische zorg. Ten eerste moleculaire diagnostiek, en met name het volledig integreren met alle andere diagnostische onderzoeken. Zoals moleculaire typering van de tumor in relatie tot wat je genetisch en immunologisch van de patiënt weet. Het tweede is kunstmatige intelligentie. Dit gaat een steeds grotere rol spelen in de beslissingsondersteuning, om te beginnen in de diagnostische vakken. De wetenschappelijke ontwikkelingen in computational pathology naar de klinische praktijk brengen is de grootste uitdaging voor het vak pathologie in de komende jaren."
Koos van der Hoeven, emeritus hoogleraar Medische oncologie
“De oncologie verandert ingrijpend tussen nu en 2030. De resultaten van de screening op het colorectaal carcinoom en het ontmoedigingsbeleid voor roken zullen leiden tot een lagere incidentie van dikkedarm- en longkanker. Voor patiënten met een gemetastaseerde ziekte zal precision medicine vaker worden ingezet. Voor hen de juiste behandeling identificeren, vraagt om betere profilering van de intrinsieke kenmerken van de tumor. De moleculaire diagnostiek krijgt dus een prominentere plek, en behandeling wordt mogelijk minder invasief. Hiervoor is verdere specialisatie en waarschijnlijk ook centralisatie noodzakelijk. Daarnaast krijgt de immunotherapie een doorstart, waarbij kankersoorten die nu nog ongevoelig zijn voor checkpointremmers, hiervoor gevoelig gemaakt worden.
Verder zal er minder geopereerd worden doordat neoadjuvante behandelingen effectiever worden. Consolidatie is dan soms mogelijk met verfijndere vormen van radiotherapie, zoals MRI-Linac. Voor sommige oncologische aandoeningen zal een deel van de diagnostiek en behandeling gaan plaatsvinden in focusklinieken, die nauw samenwerken met de omliggende ziekenhuizen. Regelmatige meting van de kwaliteit van leven bij patiënten is dan ook een automatisch onderdeel van de behandeling en begeleiding geworden.”
Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
“De weg voorwaarts in de primaire borstkankerbehandeling is enerzijds de tumor gebruiken als een patient-tailored in-vivomodel voor het bepalen van respons op systemische therapie, dus neoadjuvante behandeling tenzij. En anderzijds is deze gelegen in het meten van restziekte in de adjuvante setting. Het eventueel starten van adjuvante behandeling bij mensen met borstkanker wordt nu bepaald op basis van prognostische factoren, maar we moeten patiënten gaan selecteren op basis van aantoonbare (genetische onderdelen van) tumorcellen in het bloed, zogenoemde restziekte. Indien restziekte aanwezig is, dan behandeling starten gericht tegen deze genetische afwijkingen, en indien afwezig juist geen behandelingen starten en daarmee overbehandeling voorkomen. Op dit moment proberen we dit soort studies ook in Nederland onder de BOOG-vlag al op te zetten en het goede nieuws is dat patiënten en behandelaars daar ook klaar voor lijken te zijn.”
Robin Kalisvaart, Physician Assistant Radiotherapie, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
“De physician assistant (PA) is, net als de verpleegkundig specialist, een voorbeeld van de taakherschikking die de laatste decennia in ontwikkeling is gekomen. Het betreft een functie waarbij de arts kan worden ontlast, door meer routinematige en goed geprotocolleerde behandelingen over te nemen van de medisch specialist. De opneming van de functie van PA in de Wet BIG illustreert het professionele kader van deze beroepsgroep. De vraag voor de toekomst is in hoeverre de rol van de PA in den lande kan worden uitgebreid. Dat vraagt om het creëren van een afgewogen balans in taken in goede afstemming met de medisch specialisten. Daarom wordt nu gewerkt aan een taakdifferentiatieprofiel, dat meer duidelijkheid zal geven over onze rol. Het zal de discussie verder brengen.”
Marie-Cecile Legdeur, internist-oncoloog/hematoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
“Binnen de hematologie mogen we de belangrijkste ontwikkeling verwachten in de toepassing van immunotherapie, specifiek in de CAR-T-celbehandeling die op dit moment in een beperkt aantal centra in Nederland wordt toegepast bij non-hodgkinlymfomen en acute lymfatische leukemie. Voor de komende jaren voorzie ik daarin groei, met name omdat er onderzoek wordt gedaan naar vermindering van de bijwerkingen van deze behandeling, en wellicht ook verbreding naar andere tumortypen binnen de hematologie. Momenteel wordt onderzocht of deze therapie ook een toepassing kan hebben bij het multipel myeloom. In relatie tot deze laatste moet wel worden aangetekend dat hiervoor ook andere vormen van behandeling in ontwikkeling zijn die wellicht een grotere kans van slagen hebben, omdat ze beter worden verdragen dan de toch zware CAR-T-celbehandeling.”
Valery Lemmens, lid raad van bestuur IKNL en hoogleraar Kankersurveillance
“De zorg staat de komende jaren een hoeveelheid aan data te wachten die artsen, beleidmakers en patiënten niet meer kunnen bevatten. De uitdaging wordt voor deze groepen om te bepalen hoe zij deze data kunnen gebruiken om hun keuzes erop te baseren. Een vraag die hierbij speelt is: schaden we de patiënt? Steeds meer van de data die we gebruiken is immers niet gebaseerd op gerandomiseerde klinische trials, maar op andere vormen van onderzoek. Dit betekent dat er bias ontstaat, waar wetenschappelijke tijdschriften soms te makkelijk overheen stappen. Ik zie wel eens conclusies die niet zomaar getrokken mogen worden en dat zal alleen maar toenemen. Dit vraagt om samenwerking, ook met mensen die getraind zijn in de bias zien in grote datasets. Dan kunnen we weloverwogen stappen vooruit zetten. De potentie is enorm.”
Arjan van de Loosdrecht, hoogleraar Hematologie, Amsterdam UMC
“In mijn vakgebied, de myeloïde maligniteiten, zal de traditionele behandeling - primair chemotherapie - zeker blijven bestaan, maar wel steeds meer in combinatie met modulerende immunotherapeutische behandelingen. Ook zullen we meer de combinatie gaan zien van dendritischeceltherapie in de vorm van vaccins met T-celspecifieke therapie, waaronder met CAR-T-cellen.
Verder zal de toepassing van bispecifieke eiwittherapie - die de tumor herkent én in staat is de T-cel te engagen - een standaardbehandeling worden. Daarnaast verrichten we onderzoek naar de toegevoegde waarde van de combinatie van doelgerichte therapie op basis van mutaties en chemotherapie om diepere complete remissies te bereiken, maar ook te behouden. Tot slot zetten we stappen in de implementatie van predictors van respons als basis voor gerichte behandeling. Dit zal ook tijdens en direct na behandelingen plaatsvinden met flowcytometrische, moleculaire en beeldvormende technieken om op maat aanvullende, best beschikbare therapieën voor de patiënt in te zetten.”
Erik van Muilekom, verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
“Het feit dat we patiënten steeds meer gepersonaliseerde behandelingen kunnen bieden, maakt shared decision making en begeleiding van de patiënt belangrijker dan ooit. De patiënt heeft hiervoor een vast contact nodig, iemand die de behandelmogelijkheden goed kent en die dat kan vertalen naar de patiënt, voor wie deze zorg juist door al die mogelijkheden veel complexer is geworden dan voorheen. De verpleegkundig specialist is bij uitstek degene die deze rol kan vervullen, en het belang van deze functie wordt daarmee steeds relevanter voor zowel de patiënt als de medisch specialist. Kankerzorg is multidisciplinaire zorg en vraagt dan ook om multidisciplinaire samenwerking.”
Max van Noesel, hoogleraar Kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie, Utrecht
“We beginnen op stoom te komen. Afgelopen jaar zijn er veel kinderen behandeld met CAR-T-celtherapie voor gerecidiveerde leukemie en dit heeft een enorme boost gegeven aan immunotherapie-ontwikkelingen, ook voor hersentumoren en solide tumoren. Een tweede voorbeeld is theranostics. We ontwikkelen in rap tempo nieuwe targets en zijn gestart met klinische trials voor imaging en binnenkort ook behandeling. Een veld met enorme potentie voor kinderkanker. Een derde voorbeeld is moleculaire karakteristieken van patiënten gebruiken als basis voor nieuwe doelgerichte therapie. Bijvoorbeeld bij sarcomen starten we binnenkort een Europese studie om alle kinderen met wekedelensarcomen te includeren. Een vierde voorbeeld is de toepassing van organoïden en single cell sequencing om de cell of origin bij kindertumoren te bepalen. En het laatste voorbeeld is high intensity focal ultrasound voor het tijdelijk doorbreken van de bloed-hersenbarrière om geneesmiddelen in de hersenen te laten doordringen.”
Theo de Reijke, associate professor Urologie, Amsterdam UMC
“Door de coronacisis is veel meer aandacht ontstaan voor online patiëntencontact. Het zal zeker een rol gaan spelen bij patiëntenmonitoring, maar ik zie het nu soms doorslaan. Een patiënt met een klacht moet je gewoon zien en onderzoeken, bij een verhoogde PSA-waarde moet je ook rectaal onderzoek doen tenslotte. Een hiermee samenhangende ontwikkeling is die van kunstmatige intelligentie en machine learning. Daarover maak ik mij ook zorgen, als ik kijk naar de problematiek van privacy van data en het inpassen van de kennis die ermee wordt opgedaan in de bestaande klinische zorg. Het vraagt om goede procesbewaking en goede interpretatie en evaluatie.
Een laatste ontwikkeling voor de komende jaren is de progressie in geïndividualiseerde therapie. Hierbij zullen PROM’s een steeds belangrijkere rol gaan spelen om de patiënt een actieve rol te geven in de keuze voor de behandeling, met name als er sprake is van palliatieve zorg.”
Egbert Smit, hoogleraar Longziekten, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
“Het onderzoek naar voorspellende factoren voor een succesvolle kankerbehandeling zal steeds gedetailleerder worden, niet alleen via analyse van het kankermateriaal, maar ook via beeldanalyse bijvoorbeeld met behulp van kunstmatige intelligentie. Van de belofte van de grote rekenkracht van computers mogen we veel verwachten. Wat ook een grote vlucht gaat nemen is de ontrafeling van hoe het microbioom in elkaar zit en welke factoren van belang zijn om de behandeling met immunotherapie te sturen.
Specifiek in de longoncologie speelt de vraag in hoeverre systeembehandeling de rol van de radiotherapeut en de chirurg zal gaan veranderen. Verder vraag ik mij in relatie tot longkanker af of landelijke screening van de grond zal komen en of het lukt om roken verleden tijd te maken. Zo ja, dan zou dat betekenen dat alleen niet met roken geassocieerde longkanker overblijft.”
Manon Spaander, hoogleraar MDL, Erasmus MC, Rotterdam
“De uitdaging bij screening en vroegdiagnostiek ligt in het organiseren van voldoende capaciteit, het waarborgen van de (kosten)effectiviteit en het behouden of creëren van draagvlak. Om mensen zonder klachten bereid te vinden zich te laten screenen, is het essentieel dat we screening en surveillanceprogramma’s zo optimaal mogelijk uitvoeren. Vragen hierbij zijn: Wat kan iemand van huis uit zelf doen? Welke rol speelt digitalisering? Wat is het beste screeningsinterval? Op welke leeftijd is het zinnig met screening te stoppen?
Personalisering van screening kan zowel bij de optimalisering als bij het creëren van draagvlak een rol spelen. Nu is de darmkankerscreening bijvoorbeeld standaard om de twee jaar. Indien de concentratie bloed in de ontlastingstest nul is, is het risico dat iemand darmkanker heeft of ontwikkelt veel kleiner dan wanneer deze concentratie net onder de afkapwaarde ligt. Op basis hiervan zouden we kunnen bepalen wie over twee jaar en wie mogelijk een langer interval mag krijgen voor een volgende screeningstest.”
Tessa Steenbruggen, arts-onderzoeker, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
“Kankerbehandeling zal in toenemende mate gepersonaliseerd worden. Voor mijn onderzoeksgebied borstkanker hoop ik dat dit ertoe leidt dat een groep patiënten met gemetastaseerde borstkanker toch in opzet curatief kan worden behandeld, vooral als sprake is van oligometastasen en bij een goede respons op de behandeling. We doen dit al wel, maar we zijn nog onvoldoende in staat patiënten te identificeren die hiervoor in aanmerking komen. Moleculaire analyses en beter begrip van de tumormicro-omgeving zullen ons helpen om hierin verbeterstappen te zetten, en dus te voorkomen dat we patiënten een zware curatieve behandeling aanbieden die daarvan geen baat zullen hebben. Mijn hoop hierbij is dat we als onderzoekers en behandelaars meer data gaan delen en gaan analyseren met behulp van kunstmatige intelligentie, om zo behandelingen te kunnen optimaliseren.”
Cock van de Velde, hoogleraar Chirurgische oncologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
“Een grote omwenteling bij veel kankersoorten is geweest voor de operatie chemotherapie te geven, waardoor een veel minder ingrijpende operatie nodig is. Bij borstkanker is hierdoor vaak borstbesparend opereren mogelijk geworden. Bij endeldarmkanker is het in 30% van de gevallen helemaal niet meer nodig te opereren, een ontwikkeling die door de chirurgen is geïnduceerd. Als bij een recidief de lymfeklieren niet zijn aangedaan, maar uitsluitend de darmwand, is opereren alsnog goed mogelijk. Dankzij robotondersteuning zijn operaties ook steeds nauwkeuriger geworden.
Belangrijk nu is te investeren in betere tests om te bepalen of de tumor goed reageert op chemo-, hormonale of immunotherapie. Chirurgen spelen hierin een rol om te bepalen of eerst een algemene behandeling aangewezen is of direct een operatie. Ook bij nacontrole blijft de chirurg een belangrijke rol spelen.”
Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, en voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie
“Steeds meer nadruk komt te liggen op de eigen regie van de patiënt. Om die rol te kunnen vervullen, heeft de patiënt met kanker in alle fasen van de oncologische behandeling - ook in de palliatieve fase - behoefte aan een vast aanspreekpunt voor de care en cure. Het Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie is van mening dat de verpleegkundig specialist deze functie kan uitvoeren als regiebehandelaar.
De patiënt heeft in de diverse fasen van zijn patient journey te maken met uiteenlopende zorgprofessionals in en buiten het ziekenhuis. In lijn hiermee is het zaak dat de zorg in de oncologie meer ketenzorg wordt. De verpleegkundig specialist kan hierin een verbindende rol vervullen. De financiering hiervoor blijft echter nog achter.”
Ronald Zweemer, hoogleraar Gynaecologische oncologie, UMC Utrecht
“In de chirurgische behandeling van gynaecologische oncologische problemen zal moleculaire profilering steeds belangrijker worden. Als ik kijk naar baarmoederkanker, de gynaecologische kanker met het grootste volume, dan zie ik dat de richtlijn nog heel wat ruimte laat in de keuze uitsluitend een hysterectomie te verrichten of een verdergaande ingreep te doen waarbij ook de lymfeklieren worden meegenomen. De keuzes die hierin worden gemaakt, zouden veel meer evidence-based moeten zijn. Het is dan ook een goede ontwikkeling dat nu de basis hiervoor wordt gelegd via wetenschappelijk onderzoek. Dit kan zich vertalen in verdere centralisatie van de operatieve behandeling bij gynaecologische kankers. Dat vraagt om zorgvuldige afweging in gezamenlijke regioplannen, waarin ook de nazorg dient te worden meegenomen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
