Twee grootschalige studies hebben aangetoond dat screening op longkanker met behulp van CT-scans de sterfte aan longkanker sterk kan verminderen. Een Europees implementatieonderzoek met als titel ‘4-IN-THE-LUNG-RUN’, dat momenteel wordt gestart door dr. Carlijn van der Aalst, assistant professor bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC te Rotterdam, moet antwoord geven op belangrijke openstaande vragen rondom de invoering van longkankerscreening.
De titel van dit onderzoek, dat wordt uitgevoerd in Nederland en vijf andere Europese landen, luidt voluit ‘Towards INdividually tailored INvitations, screening INtervals and INtegrated co-morbidity reducing strategies in lung cancer screening’. De screening van deelnemers begint in het voorjaar van 2022. De afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC leidt dit Horizon2020-project. Prof. dr. Harry de Koning, hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg, is de principal investigator. Carlijn van der Aalst: “De NELSON-studie en een ander grootschalig onderzoek, de National Lung Screening Trial (NLST), hebben laten zien dat met lage-dosis CT-scans een aanzienlijk deel van de longcarcinomen vroegtijdig, al in stadium I, opgespoord kan worden, nog voordat er klachten zijn. Vroegtijdige behandeling heeft in deze onderzoeken geleid tot een afname van de sterfte aan longkanker.”1,2
Amerikaanse benadering
Uit de Amerikaanse NLST met 53.454 deelnemers bleek dat CT-screening de longkankersterfte met 20% en de totale sterfte met 6,7% kan verlagen in vergelijking met screening met röntgenopnamen.1 Op basis hiervan werd in de Verenigde Staten geadviseerd CT-longkankerscreening in te voeren voor een gedefinieerde hoog-risicopopulatie. Van der Aalst: “In Nederland en de rest van Europa zou de Amerikaanse opzet niet haalbaar zijn. Naast de eerder genoemde voordelen kent deze aanpak aanzienlijke nadelen, zoals een hoog verwijspercentage, relatief veel fout-positieve uitslagen en hoge kosten.” In Europa is daarom gewacht op de uitkomsten van de NELSON-studie, waarin onder andere gekeken is naar het volume en de volumeverdubbelingstijd van longnodules, terwijl in de NLST hun tweedimensionale afmetingen werden bepaald.
NELSON-studie
De uitkomsten van de NELSON-studie met tien jaar follow-up zijn in januari 2020 gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.2 Deelnemers aan de NELSON-studie werden uit een voorselectie van ongeveer 600.000 personen uit de algemene bevolking geselecteerd op basis van vragenlijsten naar hun longkankerrisico. Ruim 15.000 deelnemers met een hoog risico werden in een verhouding 1:1 gerandomiseerd tussen de interventiegroep die CT-screening kreeg bij aanvang en na één, drie en 5,5 jaar en de controlegroep die niet met CT gescreend werd. De uitkomsten lieten een significante afname van de longkankersterfte zien in de interventiegroep, bij mannen (primaire analyse) met 24% en bij vrouwen (secundaire analyse) met 33-59%. Het screeningsprotocol en het verwijsbeleid van de NELSON-studie resulteerden in een aanzienlijke vermindering van het aantal verwijzingen in vergelijking met de NLST (2,3% versus 24%), maar ook in minder fout-positieve uitslagen, minder overdiagnose (volgens een voorlopige schatting) en minder stralingsbelasting.
Lange weg
Van der Aalst stelt: “Er is overtuigend aangetoond dat vroege opsporing van longkanker met CT-screening kan leiden tot een significante vermindering van de longkankersterfte. Voor Nederland zou dit, op basis van de NELSON-studie, betekenen dat er jaarlijks 1.500-2.500 minder mensen aan longkanker overlijden. Toch betekent dit niet dat in Nederland op korte termijn CT-screening zal worden ingezet in een bevolkingsonderzoek naar longkanker. Hiervoor zijn antwoorden nodig op een aantal essentiële vragen waaraan 4-IN-THE-LUNG-RUN hopelijk gaat bijdragen.”3 Daarnaast vereist de Wet op het Bevolkingsonderzoek een positief besluit van de minister van VWS over de invoering van een bevolkingsonderzoek longkanker. In zijn Kamerbrief van 26 november 2020 gaf staatssecretaris Paul Blokhuis aan dat dit voorlopig niet voor de hand ligt, voornamelijk vanwege de lastige afbakening van de doelgroep. In Nederland zal de nieuwe minister van VWS zich de komende periode moeten buigen over de resultaten van het onderzoek, alsmede de Europese ontwikkelingen rondom de implementatie van longkankerscreening.
4-IN-THE-LUNG-RUN
Het hoofddoel van 4-IN-THE-LUNG-RUN is om vast te stellen of CT-screening met volumemeting, zoals in de NELSON-studie, in een hoog-risicopopulatie op een minder intensieve, maar toch veilige manier kan. Van der Aalst: “Met ‘minder intensief’ bedoelen we tweejaarlijkse in plaats van jaarlijkse CT-scans en met ‘veilig’ bedoelen we een vergelijkbare mate van detectie van stadium I/II-longkanker. Het gaat hierbij om mensen met een negatieve CT-scan bij aanvang van het onderzoek, dus zonder afwijkingen. Uit onder andere de NLST en de NELSON-studie weten we dat mensen in de eerste jaren na een negatieve baseline CT-scan een iets lager risico hebben om longkanker te ontwikkelen dan degenen bij wie wel afwijkingen worden gevonden. Voor eerstgenoemde groep zou de screeningsfrequentie wellicht lager kunnen zijn dan jaarlijks, wat als optimaal naar voren komt uit simulatiemodellen. Als we hierbij ook nog de leeftijdscategorie 50-80 jaar zouden aanhouden, zoals de Amerikanen adviseren, zou jaarlijkse screening resulteren in een groot aantal CT-scans. Het zou mooi zijn als we op een verantwoorde manier de hoge belasting hiervan voor het zorgstelsel en de individuele deelnemer omlaag kunnen brengen. Maar omdat longkanker snel groeit, willen we in deze studie aantonen dat tweejaarlijkse screening in een hoog-risicopopulatie zonder afwijkingen op de eerste scan net zo veilig is als jaarlijkse screening. De primaire uitkomstmaat is dan ook de incidentie van stadium I/II-longcarcinoom en het verschil daarin tussen beide groepen.”
Nevendoelen
4-IN-THE-LUNG-RUN kent verschillende nevendoelen. Een daarvan is om te onderzoeken hoe de geïnformeerde deelname aan longkankerscreening verbeterd kan worden. Mensen met een hoog longkankerrisico zijn doorgaans minder bereid om aan screeningsprogramma’s mee te doen. Het gaat vaker om mensen met lage geletterdheid en lagere gezondheidsvaardigheden. In de studie worden drie verschillende manieren van benaderen van de doelgroep onderzocht. Van der Aalst noemt een ander nevendoel: “We willen stoppen met roken stimuleren door het aanbieden van hulp. Voor mensen die al heel lang gerookt hebben, is het vaak lastig om ermee te stoppen. Een CT-screeningsprogramma kan op bepaalde momenten, zogenoemde leermomenten, de motivatie om te stoppen verhogen. Tot de secundaire uitkomstmaten behoort dan ook het aantal deelnemers dat ten tijde van randomisatie rookt en stopt met roken gedurende de studie.”
Voorselectie met vragenlijsten
Deelnemers aan 4-IN-THE-LUNG-RUN worden geselecteerd op basis van leeftijd en een hoog risico op longkanker. De selectie van Nederlandse deelnemers begint met het aanschrijven van ongeveer 300.000 mannen en vrouwen van 60-79 jaar in de regio’s Drachten, Bilthoven en Amsterdam. Van der Aalst verklaart de keuze voor deze groep met een relatief hoge leeftijd: “Op deze manier hebben we minder deelnemers nodig om met voldoende power antwoord op de studievragen te krijgen.” Wie benaderd is en wil deelnemen, moet een vragenlijst invullen op basis waarvan degenen met een verwacht hoog risico op het ontwikkelen van longkanker geselecteerd worden. Naar verwachting zullen ongeveer 9.000 respondenten uit Nederland aan de inclusiecriteria van de studie voldoen. Zij worden 1:1 gerandomiseerd tussen jaarlijkse of tweejaarlijkse CT-screening. In totaal zullen 26.000 deelnemers uit vijf deelnemende landen gerandomiseerd worden.
Voor meer informatie over 4-IN-THE-LUNG-RUN kunt u contact opnemen met dr. Carlijn van der Aalst (c.vanderaalst@erasmusmc.nl).
Referenties
1. National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:395-409.
2. De Koning HJ, et al. N Engl J Med 2020;382:503-13.
3. Van der Aalst CM, et al. Transl Lung Cancer Res 2021;10:1050-63.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
