Bestaan er als het gaat om de locoregionale en systemische behandeling van oudere patiënten met niet-gemetastaseerde borstkanker of stadium III-colonkanker verschillen tussen diverse Europese landen? Is er een relatie met relatieve overleving? Door landen en regio’s te gebruiken als ‘pseudo-randomisatie’ en na te gaan welke behandelstrategieën gemiddeld de beste uitkomsten opleveren, kunnen gerandomiseerde studies wellicht gerichter worden ontworpen. Drs. Marloes Derks en dr. Esther Bastiaannet (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) presenteerden tijdens het recente ECC in Wenen cijfers uit de European Registration for Cancer Care (EURECCA).
Ongeveer 40% van de borstkankerpatiënten is 65-plus en dat percentage stijgt. Toch is deze groep in klinische studies zwaar ondervertegenwoordigd en als ouderen participeren, zijn die meestal niet representatief voor hun leeftijdsgroep. Dit compromitteert de algemene validiteit van klinische studies. Voor ouderen kunnen de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen anders liggen dan bij jongeren; er is vaker sprake van comorbiditeit, en de kans op complicaties en bijwerkingen is groter. De oplossing ligt aldus Derks en Bastiaannet in observationele studies, in dit geval internationale vergelijkingen.
Borstkanker
Derks richtte zich op borstkankerpatiënten van 70 jaar en ouder zonder aantoonbare metastasen op afstand.1 Het doel van de studie was om diverse landen te vergelijken wat betreft chirurgie en systemische behandeling, als ook relatieve vijfjaarsoverleving (gestratificeerd naar ziektestadium en berekend als de waargenomen overleving in de onderzoeksgroep gedeeld door de overleving van de betreffende leeftijdsgroep in de gehele populatie voor land of regio). Daarnaast werd het ‘toegevoegd relatief risico’ berekend, aangepast voor leeftijd, incidentie per jaar, tumorgradering en -morfologie. De gegevens voor de studie werden geselecteerd uit nationale patiëntregisters uit Nederland, België, Engeland en Ierland, en regionale registers uit Noord-Portugal en Polen. Het ging om 119.125 vrouwen bij wie in de periode 2000-2010 TNM I-III-borstkanker was gediagnosticeerd.
Voor stadium I-borstkanker valt op dat in Nederland en Ierland relatief veel patiënten niet waren geopereerd (11,7% en 13,2% versus bijvoorbeeld 1,6% in Portugal) en dat relatief weinig Nederlandse patiënten adjuvante hormoontherapie ontvingen (20,7% versus ruim 80% in de andere landen). Hetzelfde geldt trouwens voor adjuvante chemotherapie (0,5% versus 4,8-16,6% in andere landen). Absolute verschillen in relatieve overleving waren klein, echter na correctie liet het toegevoegde relatieve risico zien dat in België de overleving in dit stadium significant beter is ten opzichte van Nederland en dat Engeland opvallend slechter presteerde.
Voor stadium II-patiënten werd in Nederland bij maar liefst 17,6% chirurgie achterwege gelaten, het hoogste percentage van alle deelnemende landen. Ten opzichte van stadium I werd méér adjuvante hormoontherapie gegeven (64,8%) en ook wat meer chemotherapie (1,9%), echter waren deze percentages het laagst ten opzichte van de andere landen. Verschillen in relatieve overleving waren groter dan in stadium I (83% in Nederland en Engeland tot 89% in Ierland). Gecorrigeerde toegevoegd relatief risico liet zien dat België wederom een significant betere overleving liet zien dan Nederland, en Engeland een slechtere overleving.
Bij stadium III streefde Ierland Nederland voorbij waar het ging om niet-opereren (36,8% versus 27,6%, zie Figuur 1) en in Portugal bleek men significant minder adjuvante radiotherapie te geven (61,5% versus 100% in Polen). Hormoontherapie leverde voor dit stadium echter geen opvallende verschillen op, maar dat lag anders voor chemotherapie: Nederland 9,3%, Polen 77,7%. De verschillen in vijfjaarsoverleving waren voor stadium III groter (53% in Engeland tot 72% in Portugal). Gekeken naar het toegevoegd relatief risico scoorde België steevast beter dan Nederland, en Engeland slechter.
Wat valt hieruit volgens Derks te leren? Mogelijk is voor stadia I en II adjuvante hormoontherapie bevorderlijk voor overleving en voor stadia II en III adjuvante chemotherapie. Daarnaast valt het op dat bij stadium III het achterwege laten van chirurgie geen nadelig effect lijkt te hebben op overleving. Derks maakt als kanttekening dat er natuurlijk internationale verschillen bestaan in gezondheidszorg, dat regionale gegevens niet per se representatief zijn voor een land en dat met name in Engeland veel gegevens ontbraken. “Het gaat om een observationele studie, dus we kunnen geen oorzakelijke verband leggen tussen behandelstrategie en overlevingsuitkomst, maar feit is dat er voor ouderen opvallende internationale behandelverschillen bestaan, met name bij systemische therapie, en dat bij stadium III de verschillen in overleving relatief groot zijn.”
Darmkanker
Adjuvante chemotherapie bij geopereerde damkankerpatiënten met lymfekliermetastasen (stadium III) verbetert de overleving, maar de vraag is of dat ook geldt voor de oudere patiënten in die populatie. Een in 2012 gepubliceerde meta-analyse van 24 fase 3-studies naar adjuvante chemotherapie bij stadia II- en III-colonkanker liet zien dat 80-plussers slechts 5% uitmaakten van de totale onderzoekspopulatie. Bastiaannet zocht naar internationale verschillen in de mate van chemotherapie (en navenante overleving) bij stadium III-darmkankerpatiënten van 80 jaar en ouder.2 Ze vergeleek de registraties van vijf cohorten in aangrenzende landen met vergelijkbare zorgsystemen (in totaal 9.454 patiënten) gediagnostiseerd in het tijdvak 2004-2010 in respectievelijk Denemarken, Zweden, België, Duitsland en Nederland. Voor Nederland en België kon bovendien worden vastgesteld of darmkanker de directe doodsoorzaak was geweest.
Adjuvante chemotherapie werd in Zweden in 0,9% van de gevallen gegeven, in België 23,4% en de overige landen schommelde dit rond 7%. België kon ook bogen op de hoogste overlevingskans (61,0%), maar scoorde daarin even hoog als Zweden (60,9%). De landenvergelijking liet geen significante verschillen zien in toegevoegd relatief risico. Vergelijking tussen chemotherapiegegevens uit West-Nederland en België gaf een aanzienlijk verschil: 1,2% versus 23,4%, maar de colonkankerspecifieke overleving bleek in beide groepen gelijk.
“Hoewel we geen informatie hadden over het type chemotherapie en de comorbiditeit (75% van deze patiënten staan te boek als kwetsbaar), was, bij gelijke mate van chirurgie, het vaker geven van adjuvante chemotherapie dus niet geassocieerd met enig overlevingsvoordeel.”
Referenties
1. Derks M, et al. European Cancer Congress 2015; abstract 1808.
2. Bastiaannet E, et al. European Cancer Congress 2015; abstract 2005.
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
