Tussen 2016 en 2020 gaan zeven Europese landen de tachtig gen-geneesmiddelinteracties implementeren die zijn opgesteld door de werkgroep Farmacogenetica van de KNMP. De Europese Unie stelt vijftien miljoen euro beschikbaar voor dit project, waarin Nederland de voortrekkersrol vervult. Prof. dr. Henk-Jan Guchelaar en dr. Jesse Swen van het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, geven uitleg.
Een subsidiebedrag van vijftien miljoen euro is zelfs voor de EU veel, erkent Henk-Jan Guchelaar, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en hoofd Klinische Farmacie en Toxicologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). “De EU beschouwt dit dan ook als een showcaseproject.” Hij heeft het over het project U-PGx: Making actionable pharmacogenomics data and effective treatment organization accessible to every European citizen. Ofwel: in zeven Europese landen de kennis over en toepassing van de gen-geneesmiddelinteracties implementeren, waarvoor in Nederland al de richtlijnen beschikbaar zijn in de G-standaard.
Farmacologische vraag
Guchelaar diende de projectaanvraag in met ziekenhuisapotheker Jesse Swen van het LUMC, apothekersvereniging KNMP en vijftien Europese partners. De echte achtergrond ervan ligt ver in het verleden. Een van de eerste vragen in de farmacologie was: ‘Waarom reageert de ene patiënt anders op een geneesmiddel dan de andere en ervaart de ene patiënt er meer bijwerkingen van dan de andere’. Guchelaar: “We dachten lang dat dit verklaard werd door iemands lichaamsgewicht, voedingspatroon, etniciteit, lichaamsbouw, andere ziekten of medicatie et cetera. En dat is ook wel zo, maar sinds 35 jaar weten we ook dat iemands genetische profiel een rol speelt. Een variant in een enzym in de lever bijvoorbeeld kan zorgen dat een geneesmiddel sneller of minder snel wordt afgebroken. Een variant in een receptor voor een geneesmiddel zorgt ook dat dit middel anders werkt dan bij sommige patiënten.”
Swen vult aan: “In dit kader was 2003 een belangrijk jaar, toen werd het humaan genoom volledig in kaart gebracht. Toch is nog niet zoveel gedaan met dit gegeven. Soms wordt iemands DNA getest als een arts met vragen zit, bijvoorbeeld als een patiënt afwijkend reageert op een geneesmiddel, maar dit is achteraf. Je zou vooraf willen testen. De gedachte ‘het is genetica dus het zal wel zeldzaam zijn’ gaat immers niet op: 95% van de populatie heeft tenminste één genetische afwijking waarbij farmacogenetisch advies meerwaarde zou hebben.”
Eén belangrijke stap is tien jaar geleden wel gezet: de werkgroep Farmacogenetica van de KNMP ging toen, mede op initiatief van Guchelaar, gen-geneesmiddelinteracties evalueren. Met die informatie kunnen artsen en apothekers medicatie afstemmen op het DNA van de patiënt. De teller staat nu op tachtig gen-geneesmiddelinteracties. Guchelaar: “Op basis van die evaluatie is precies te bepalen of bij een patiënt de dosis moet worden verhoogd of verlaagd, of dat hij beter een ander geneesmiddel kan krijgen, omdat bij het middel van eerste keus de bijwerkingen te ernstig zullen zijn.”
Invloed genotypering
De kennis van de werkgroep Farmacogenetica over die tachtig gen-geneesmiddelinteracties is vastgelegd in richtlijnen, die op papier staan, maar is ook in het voorschrijfsysteem van artsen geïmplementeerd. De voorschrijver krijgt dus een pop-up op zijn beeldscherm als dit relevant is voor de patiënt. Guchelaar: “De beperking hierbij is dat nog niet zoveel mensen hun DNA laten typeren.”
Project U-PGx moet hierin verandering brengen. Het gaat 8.000 patiënten includeren in zeven landen: Nederland, Engeland, Oostenrijk, Italië, Griekenland, Spanje en Slovenië. Krijgen zij een geneesmiddel voorgeschreven uit de lijst van tachtig van de werkgroep Farmacogenetica, dan krijgen zij voorafgaand een genotypering. Bij de onderzoeksgroep wordt het recept aangepast conform de farmacogeneticarichtlijn, bij de controlegroep niet. “Zo hopen we te kunnen bepalen of rekening houden met het genotype van de patiënt leidt tot een therapie die veiliger en effectiever is, en of het kosteneffectief is”, zegt Guchelaar. “Het uiteindelijke projectdoel is de implementatie in de zeven genoemde landen van de door de werkgroep opgestelde gen-geneesmiddelinteracties. Bedenk hierbij dat wij een klein land zijn met één landelijke database. Dat is in de andere deelnemende landen niet het geval.”
Drie projectfasen
In het eerste projectjaar worden de bestaande richtlijnen vertaald in de talen van de deelnemende landen, rekening houdend met de landelijke verschillen in geneesmiddelvoorschrijving. Ook worden in dit eerste jaar andere voorwaarden gecreëerd. “De genotypering moet betrouwbaar en uniform gebeuren en worden ingebouwd in de workflow van de artsen en apothekers”, zegt Guchelaar. “Dit vraagt ook om ICT-oplossingen. Een voorbeeld: in Nederland is het verplicht elektronisch voor te schrijven en de apotheker inzicht te geven in de farmacogenetische testuitslag. Dat is niet overal zo.”
In het tweede, derde en vierde jaar volgt het patiëntgebonden deel van de studie. Swen: “Bedenk hierbij dat we patiënten uit heel verschillende ziektecategorieën en dus met verschillende soorten geneesmiddelen includeren. De uitkomst die we zoeken, moet niet interessant zijn voor alleen patiënten binnen categorieën als oncologie of cardiologie. We willen juist aantonen dat genotypering voorafgaand aan medicijntoediening voor de hele populatie waarde heeft.”
Het vijfde projectjaar is voor de data-analyse. Maar al in het vierde jaar worden ook andere onderzoekslijnen gestart. Guchelaar: “We verwachten dat over een aantal jaar het veel gebruikelijker zal zijn dat iemand zijn DNA-sequentie heeft laten analyseren. Het lukte nu al behoorlijk goed om bij een beperkte patiëntengroep uit die sequentie de farmacogenetische genotypering af te leiden. Dit gaan we verder onderzoeken. Een tweede onderzoekslijn richt zich op de vijf procent van de patiënten met extreme fenotypen, bij wie we op genniveau gaan onderzoeken waarom zij zo extreem reageren op geneesmiddelen. Ten derde gaan we de gen-geneesmiddelinteracties bestuderen in samenhang met de lengte, gewicht, etniciteit et cetera van patiënten, al die factoren dus waarvan we weten dat die ook een rol spelen bij de werking van geneesmiddelen.”
Meerwaarde aantonen
De onderzoekers verwachten over vijf jaar te hebben aangetoond dat rekening houden met farmacogenetica voorafgaand aan medicatietoediening bij patiënten meerwaarde heeft. “Dit kost geld”, zegt Guchelaar, “maar het zal ook geld opbrengen, omdat geneesmiddeltoediening er efficiënter mee wordt en omdat minder sprake zal zijn van bijwerkingen.” Swen vult aan: “We hopen ook dat het project best practices oplevert die behandelaars kunnen navolgen.”
In totaal zijn vijftien landen bij het project betrokken. Die acht andere landen die niet de opgestelde gen-geneesmiddelinteracties gaan implementeren in de projectperiode, beschikken over nuttige specifieke kennis. Guchelaar: “Het grootste deel van de vijftien miljoen is echter nodig voor de implementatie, vandaar dat we die tot zeven landen moeten beperken. Maar ik neem zeker aan dat andere landen hierna ook stappen zullen gaan zetten in deze richting.”
Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
