Estradiolpleisters zijn net zo effectief als LHRH-agonisten en leiden niet tot minder goede uitkomsten bij mannen met niet-gemetastaseerde prostaatkanker. Dat blijkt uit een grote fase 3-studie bij 1.360 patiënten. “Transdermaal estradiol zou een standaardoptie voor androgeendeprivatietherapie moeten zijn bij niet-gemetastaseerde ziekte”, aldus dr. Ruth Langley (Londen, Verenigd Koninkrijk), die deze resultaten presenteerde tijdens het ESMO Congress 2024.
Estradiol biedt een alternatieve manier om testosteron te verlagen. Anders dan LHRH-agonisten veroorzaakt het geen oestrogeendepletie, met bijkomende effecten als osteoporose, metabole effecten en opvliegers. Door estradiol transdermaal te geven, via een pleister, kan het first-passmetabolisme in de lever en trombo-embolische toxiciteit vermeden worden.
Estradiolpleisters
In een gerandomiseerde fase 3-studie werden 1.360 mannen geïncludeerd (van 75 PATCH- en STAMPEDE-trialsites) met hoogrisico-, lokaal gevorderd prostaatcarcinoom (M0) die op het punt stonden om te starten met androgeendeprivatietherapie (ADT). De patiënten werden gerandomiseerd tussen een LHRH-agonist of transdermaal estradiol via pleisters (tE2; 100 μg/24 uur, tweemaal per week gewisseld, gedurende twee jaar of langer). Het doel was om non-inferioriteit aan te tonen met als primaire uitkomstmaat de metastasevrije overleving (MFS) na drie jaar.1
Non-inferioriteit
In de LHRH-agonistgroep was de driejaars-MFS 86%, waarmee de grens voor non-inferioriteit op een HR van 1,31 komt. In de tE2-groep was de driejaars-MFS 87%, met een HR van 0,96 in het voordeel van tE2 (95% BI 0,81-1,14). “Hiermee tonen we non-inferioriteit aan, met uitsluiting van een 2% verschil in MFS”, stelde Ruth Langley. Behandeling met tE2 had geen nadelig effect op de algehele overleving; deze was met een HR van 0,89 (95% BI 0,74-1,07) in het voordeel van tE2.
De castratiepercentages waren vergelijkbaar tussen beide groepen. Opvliegers kwamen vaker voor met een LHRH-agonist (89% versus 44% in de tE2-groep) en gynaecomastie kwam vaker voor met tE2 (85% versus 42% met LHRH-agonist), “zoals verwacht”, aldus Langley.
Keuze bieden
“Het starten van ADT met tE2 heeft geen nadelig effect op de prostaatkankeruitkomsten en algehele overleving ten opzichte van ADT met een LHRH-agonist”, concludeerde Langley. De resultaten zijn een aanvulling op eerdere resultaten van dit adaptieve trialprogramma. “Eerder hebben we verbeterde botdichtheid aangetoond met tE2. In een cohort van bijna 1.700 mannen zagen we niet meer cardiovasculaire toxiciteit met tE2 ten opzichte van LHRH-agonisten. Ook hebben we verbetering van de scores voor kwaliteit van leven laten zien in een cohort van ongeveer 700 patiënten.”2,3,4
Voor patiënten biedt tE2 een keuze met betrekking tot de verwachte bijwerkingen en manier van toediening, waardoor een meer gepersonaliseerde behandeling mogelijk is. “Ons voorstel is dat tE2 een standaard ADT-optie zou moeten zijn voor patiënten met M0-ziekte”, besloot Langley.
Referenties
1. Langley RE, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA69.
2. Langley RE, et al. Eur Urol 2016;69:1016-25.
3. Langley RE, et al. Lancet 2021;397:581-91.
4. Gilbert DC, et al. BJU Int 2017;119:667-75.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Nick Beije, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Radium maakt een comeback in de prostaatkankerwereld. Tijdens het ESMO-congres was de PEACE-3-studie de belangrijkste studie met radium.1 Opvallend was dat het ging om patiënten die geen of geringe symptomen hadden. De patiënten kregen radium + enzalutamide of enzalutamide alleen. De meesten hadden vooraf geen docetaxel gehad. Terwijl de studie liep, bleek uit de ERA 223-studie dat radium in combinatie met abirateron tot veel meer botbreuken leidde. Daarop werd het in de PEACE-3-studie verplicht om botversterkende medicatie te geven. De progressievrije overleving (PFS) verbeterde met drie maanden (19,4 versus 16,4 maanden). Ook de algehele overleving (OS) verbeterde: 42 maanden in de combinatie-arm en 35 maanden in de enzalutamide-arm. Een aanzienlijk verschil, waarbij aangetekend werd dat dit nog niet formeel getest kon worden, en de finale OS-data afgewacht moeten worden. Skeletgerelateerde complicaties kwamen in de twee armen even veel voor, wat de waarde laat zien van het geven van zoledroninezuur of denosumab aan de patiënten die radium krijgen.
Lutetium(Lu)-PSMA wordt in Nederland momenteel gegeven aan patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) die ten minste een ARPI of een taxaan hebben gehad. In de UpFrontPSMA-studie werd Lu-PSMA onderzocht in de hormoongevoelige setting, waarover nog niet veel data bekend zijn.2,3 De patiënten hadden hoogvolume-, gemetastaseerde ziekte en kregen in beide armen docetaxel, in de experimentele arm voorafgegaan door twee kuren Lu-PSMA. De uitkomstmaat was ondetecteerbaar PSA na 48 weken behandeling, een wat ongebruikelijk en moeilijk te duiden uitkomstmaat. Dit was duidelijk beter in de groep die eerst Lu-PSMA kreeg (41% versus 16%). De OS-data zijn op dit moment nog immatuur. In deze studie is niet vergeleken met de standaardzorg (triple-therapie). Vergeleken met data uit andere studies is de PSA-waarde na 48 weken niet overtuigend veel beter. Een fase 3-studie in deze setting, met een goede controlearm, zal nodig zijn voordat we dit bij hormoonsensitief prostaatcarcinoom gaan inzetten.
De PATCH-studie is een grote studie die gedaan is binnen het STAMPEDE-platform. In de studie werd oestrogeen via patches (een soort pleisters) gegeven.4 Een belangrijk deel van de toxiciteit van LHRH-antagonisten of -agonisten is oestrogeendeficiëntie, wat leidt tot meer fracturen, verandering in lipidenwaarden en opvliegers. Het nadeel van oraal oestrogeen is dat patiënten cardiovasculaire en trombotische complicaties kunnen krijgen, doordat bij het first-passeffect in de lever allerlei pro-angiogene en protrombotische eiwitten worden aangemaakt. Door oestrogeen via patches te geven is er geen first-passeffect in de lever. Dit is een interessante studie, waarvan de resultaten werden gepresenteerd van 1.360 M0-patiënten met hoogrisico-, hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Eerder is al aangetoond dat transdermaal oestrogeen niet leidt tot meer cardiovasculaire bijwerkingen. Nu lieten de onderzoekers zien dat de metastasevrije overleving niet inferieur is aan het geven van LHRH-antagonisten of -agonisten. Ook het aantal opvliegers was duidelijk verminderd. Dit zijn hele robuuste data die je vrij snel zou kunnen implementeren.
In de studie gepresenteerd door Niven Mehra (Radboudumc, Nijmegen) werden groepen geselecteerd voor immunotherapie op basis van sequencing.5 Dat ging om vier groepen: mismatch-repairdeficiëntie (MMRd), hoge tumor mutational burden, bi-allelische CDK12-mutaties en BRCA-mutaties. Deze groepen kregen nivolumab + ipilimumab. De primaire uitkomstmaat, langer dan zes maanden ziektecontrole, werd in de MMRd-groep bereikt door 81% van de patiënten, met 86% die een PSA-respons >90% had en een mediane PFS van 33 maanden. Dat zijn indrukwekkende data. In de andere subgroepen was ook activiteit, maar minder. Voor de MMRd-groep wordt nivolumab al vergoed als er geen andere behandelopties meer zijn. In deze studie werd het eerder ingezet, na mediaan één voorbehandeling. We kunnen MMRd nu al testen met immuunhistochemie. Er zijn data van pembrolizumab in deze groep, maar nivolumab + ipilimumab lijkt effectiever, al is het ook toxischer.
Referenties
1. Gillessen S, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA1.
2. Azad AA, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA66.
3. Azad AA, et al. Lancet Oncol 2024;25:1267-76.
4. Langley RE, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA69.
5. Mehra N, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA72.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Nick Beije naast bovenstaande studies ook in op de resultaten van de RAPSON-studie met sequentieel radium en docetaxel en van de SPLASH-studie met Lu-PSMA. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.