Behandeling met enzalutamide plus radium-223 versus enzalutamide-monotherapie is geassocieerd met een significant betere radiologisch bepaalde progressievrije overleving en algehele overleving bij patiënten met gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom en asymptomatische of licht symptomatische botmetastasen. Deze resultaten van de PEACE-3-studie werden tijdens het eerste Presidential Symposium van het ESMO Congress 2024 gepresenteerd door prof. dr. Silke Gillessen (Bellinzona, Zwitserland).
Uit de ALSYMPCA-studie bleek dat radium-223 vergeleken met placebo geassocieerd was met een significant betere algehele overleving (OS) bij patiënten met gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) en botmetastasen.1 Daarentegen lieten de resultaten van de ERA 223-studie zien dat combinatiebehandeling met abirateron en radium-223 versus abirateron plus placebo niet geassocieerd was met een betere OS dan wel symptomatische-skeletgebeurtenis (SSE)-vrije overleving en tegelijkertijd het risico op botbreuken verhoogde.2
PEACE-3 is een gerandomiseerde, multicenter, open-label fase 3-studie waarin de uitkomst wordt vergeleken van enzalutamide plus radium-223 versus enzalutamide-monotherapie bij patiënten met mCRPC en asymptomatische of licht symptomatische botmetastasen. De primaire uitkomstmaat is de radiologisch bepaalde progressievrije overleving (rPFS).
Significant betere rPFS
Na een mediane follow-up van 42,2 maanden bleek dat de baseline kenmerken van de twee studiearmen van de PEACE-3-studie in balans waren, met als enige uitzondering het aantal patiënten met een verhoogde waarde van alkalisch fosfatase in de monotherapiearm.3 “Uit de bepaling van de primaire uitkomstmaat blijkt dat enzalutamide plus radium-223 (n=222) versus enzalutamide-monotherapie (n=224) geassocieerd was met een 31% verminderd risico op radiologische progressie of overlijden (HR 0,69; 95% BI 0,54-0,87; p=0,0009). De mediane rPFS was 19,4 maanden in de combinatiearm vergeleken met 16,4 maanden in de monotherapiearm. Dit rPFS-voordeel van de combinatiebehandeling was consequent aanwezig in alle subgroepen. De combinatie- versus monotherapie was ook geassocieerd met een 31% verminderd risico op overlijden (HR 0,69; 95% BI 0,52-0,90; p=0,0031)”, vertelde Silke Gillessen. Verder was enzalutamide plus radium-223 versus enzalutamide geassocieerd met een significant langere tijd tot volgende systemische behandeling, maar de tijd tot pijnprogressie en SSE was vergelijkbaar.
Goed verdragen
Gillessen vertelde dat de combinatiebehandeling over het algemeen goed werd verdragen. “Wegens toxiciteit werd bij slechts een klein aantal patiënten de behandeling gestopt. Het percentage patiënten met behandelingsgerelateerde bijwerkingen van graad 3 of hoger nam toe van 19% in de monotherapiearm tot 28% in de combinatiearm. Geen van de patiënten overleed aan behandelingsgerelateerde bijwerkingen. Hypertensie was de meest voorkomende bijwerking van graad 3 of hoger in beide studiearmen (33,5 en 34,4% in respectievelijk de combinatie- en monotherapiearm). In de combinatiearm waren de andere meest voorkomende bijwerkingen van graad 3 of hoger: vermoeidheid (5,5%), botbreuken (5,1%), anemie en neutropenie (beide 4,6%).”
Referenties
1. Parker C, et al. N Engl J Med 2013;369:213-23.
2. Smith M, et al. Lancet Oncol 2019;20:408-19.
3. Gillessen S, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA1.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Nick Beije, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Radium maakt een comeback in de prostaatkankerwereld. Tijdens het ESMO-congres was de PEACE-3-studie de belangrijkste studie met radium.1 Opvallend was dat het ging om patiënten die geen of geringe symptomen hadden. De patiënten kregen radium + enzalutamide of enzalutamide alleen. De meesten hadden vooraf geen docetaxel gehad. Terwijl de studie liep, bleek uit de ERA 223-studie dat radium in combinatie met abirateron tot veel meer botbreuken leidde. Daarop werd het in de PEACE-3-studie verplicht om botversterkende medicatie te geven. De progressievrije overleving (PFS) verbeterde met drie maanden (19,4 versus 16,4 maanden). Ook de algehele overleving (OS) verbeterde: 42 maanden in de combinatie-arm en 35 maanden in de enzalutamide-arm. Een aanzienlijk verschil, waarbij aangetekend werd dat dit nog niet formeel getest kon worden, en de finale OS-data afgewacht moeten worden. Skeletgerelateerde complicaties kwamen in de twee armen even veel voor, wat de waarde laat zien van het geven van zoledroninezuur of denosumab aan de patiënten die radium krijgen.
Lutetium(Lu)-PSMA wordt in Nederland momenteel gegeven aan patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) die ten minste een ARPI of een taxaan hebben gehad. In de UpFrontPSMA-studie werd Lu-PSMA onderzocht in de hormoongevoelige setting, waarover nog niet veel data bekend zijn.2,3 De patiënten hadden hoogvolume-, gemetastaseerde ziekte en kregen in beide armen docetaxel, in de experimentele arm voorafgegaan door twee kuren Lu-PSMA. De uitkomstmaat was ondetecteerbaar PSA na 48 weken behandeling, een wat ongebruikelijk en moeilijk te duiden uitkomstmaat. Dit was duidelijk beter in de groep die eerst Lu-PSMA kreeg (41% versus 16%). De OS-data zijn op dit moment nog immatuur. In deze studie is niet vergeleken met de standaardzorg (triple-therapie). Vergeleken met data uit andere studies is de PSA-waarde na 48 weken niet overtuigend veel beter. Een fase 3-studie in deze setting, met een goede controlearm, zal nodig zijn voordat we dit bij hormoonsensitief prostaatcarcinoom gaan inzetten.
De PATCH-studie is een grote studie die gedaan is binnen het STAMPEDE-platform. In de studie werd oestrogeen via patches (een soort pleisters) gegeven.4 Een belangrijk deel van de toxiciteit van LHRH-antagonisten of -agonisten is oestrogeendeficiëntie, wat leidt tot meer fracturen, verandering in lipidenwaarden en opvliegers. Het nadeel van oraal oestrogeen is dat patiënten cardiovasculaire en trombotische complicaties kunnen krijgen, doordat bij het first-passeffect in de lever allerlei pro-angiogene en protrombotische eiwitten worden aangemaakt. Door oestrogeen via patches te geven is er geen first-passeffect in de lever. Dit is een interessante studie, waarvan de resultaten werden gepresenteerd van 1.360 M0-patiënten met hoogrisico-, hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Eerder is al aangetoond dat transdermaal oestrogeen niet leidt tot meer cardiovasculaire bijwerkingen. Nu lieten de onderzoekers zien dat de metastasevrije overleving niet inferieur is aan het geven van LHRH-antagonisten of -agonisten. Ook het aantal opvliegers was duidelijk verminderd. Dit zijn hele robuuste data die je vrij snel zou kunnen implementeren.
In de studie gepresenteerd door Niven Mehra (Radboudumc, Nijmegen) werden groepen geselecteerd voor immunotherapie op basis van sequencing.5 Dat ging om vier groepen: mismatch-repairdeficiëntie (MMRd), hoge tumor mutational burden, bi-allelische CDK12-mutaties en BRCA-mutaties. Deze groepen kregen nivolumab + ipilimumab. De primaire uitkomstmaat, langer dan zes maanden ziektecontrole, werd in de MMRd-groep bereikt door 81% van de patiënten, met 86% die een PSA-respons >90% had en een mediane PFS van 33 maanden. Dat zijn indrukwekkende data. In de andere subgroepen was ook activiteit, maar minder. Voor de MMRd-groep wordt nivolumab al vergoed als er geen andere behandelopties meer zijn. In deze studie werd het eerder ingezet, na mediaan één voorbehandeling. We kunnen MMRd nu al testen met immuunhistochemie. Er zijn data van pembrolizumab in deze groep, maar nivolumab + ipilimumab lijkt effectiever, al is het ook toxischer.
Referenties
1. Gillessen S, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA1.
2. Azad AA, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA66.
3. Azad AA, et al. Lancet Oncol 2024;25:1267-76.
4. Langley RE, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA69.
5. Mehra N, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA72.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Nick Beije naast bovenstaande studies ook in op de resultaten van de RAPSON-studie met sequentieel radium en docetaxel en van de SPLASH-studie met Lu-PSMA. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.