Bij patiënten met gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom (mHSPC) resulteerde toevoeging van 177Lu-PSMA-617 aan docetaxel in betere klinische uitkomsten dan docetaxel alleen. “UpFrontPSMA is de eerste gerandomiseerde studie die de effectiviteit van 177Lu-PSMA-617 laat zien bij mHSPC”, aldus dr. Arun Azad (Melbourne, Australië), die deze resultaten presenteerde tijdens het ESMO Congress 2024.
177Lu-PSMA-617 is een goedgekeurde behandeloptie voor gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom, maar de bruikbaarheid in de hormoongevoelige setting is onbekend. Voor patiënten met nieuw-gediagnosticeerd, hoogvolume-mHSPC bestaat de standaardbehandeling uit androgeendeprivatietherapie (ADT) + docetaxel, maar voor deze groep blijven de uitkomsten onvoldoende.
UpFrontPSMA
In de gerandomiseerde fase 2-UpFrontPSMA-studie werd 177Lu-PSMA-617 (Lu-PSMA) + docetaxel vergeleken met alleen docetaxel.1 Aan de studie namen 130 patiënten deel met nieuw-gediagnosticeerd, hoogvolume-mHSPC die maximaal vier weken waren behandeld met ADT en van wie de meeste laesies prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA)-positief waren op een PET/CT-scan. In de experimentele arm kregen patiënten Lu-PSMA (7,5 GBq, twee kuren) gevolgd door docetaxel (75 mg/m2, zes kuren) en in de controlearm kregen patiënten alleen docetaxel. In beide armen kregen patiënten daarnaast ADT. De primaire uitkomstmaat was ondetecteerbaar PSA (≤0,2ng/ml) na 48 weken. De mediane follow-up was 2,5 jaar.
Vaker ondetecteerbaar PSA
Na 48 weken was PSA ondetecteerbaar bij 41% van de patiënten in de Lu-PSMA-arm, vergeleken met 16% in de controlearm (OR 3,88; p=0,002). Ondetecteerbaar PSA op enig tijdstip werd behaald door 51% van de patiënten in de Lu-PSMA-arm en 32% van de patiënten in de controlearm (OR 2,14; p=0,042). “Interessant was dat er op week 12 geen verschil was tussen beide armen”, merkte Arun Azad op.
Ook andere, secundaire uitkomstmaten verbeterden door toevoeging van Lu-PSMA aan docetaxel. De mediane PSA-progressievrije overleving was 31 maanden versus 20 maanden in de controlearm (HR 0,60; p=0,039). De mediane tijd vrij van castratieresistentie was 20 versus 16 maanden (HR 0,60; p=0,033) en de mediane radiografische progressievrije overleving werd niet bereikt versus 22 maanden in de controlearm (HR 0,58; p=0,067). De data wat betreft de algehele overleving zijn niet matuur.
Geen verhoogde toxiciteit
De kwaliteit van leven en pijn waren vergelijkbaar in beide armen. “Ook het bijwerkingenprofiel was over het algemeen vergelijkbaar, wat erop duidt dat Lu-PSMA de toxiciteit niet verhoogt”, meldde Azad. Behandelingsgerelateerde bijwerkingen van graad 3-4 kwamen voor bij 29% in de Lu-PSMA-arm en bij 27% in de controlearm. Alleen een droge mond kwam zoals verwacht vaker voor in de Lu-PSMA-arm (37% versus 0%, alle van graad 1-2).
“Deze data wijzen erop dat 177Lu-PSMA-617 een potentiële rol heeft in de behandeling van mHSPC. De fase 3-PSMAddition-studie zal meer informatie opleveren over de bruikbaarheid van 177Lu-PSMA-617 bij mHSPC”, aldus Azad.
De resultaten werden gelijktijdig met de presentatie gepubliceerd in The Lancet Oncology.2
Referenties
1. Azad AA, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA66.
2. Azad AA, et al. Lancet Oncol 2024;25:1267-76.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Nick Beije, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Radium maakt een comeback in de prostaatkankerwereld. Tijdens het ESMO-congres was de PEACE-3-studie de belangrijkste studie met radium.1 Opvallend was dat het ging om patiënten die geen of geringe symptomen hadden. De patiënten kregen radium + enzalutamide of enzalutamide alleen. De meesten hadden vooraf geen docetaxel gehad. Terwijl de studie liep, bleek uit de ERA 223-studie dat radium in combinatie met abirateron tot veel meer botbreuken leidde. Daarop werd het in de PEACE-3-studie verplicht om botversterkende medicatie te geven. De progressievrije overleving (PFS) verbeterde met drie maanden (19,4 versus 16,4 maanden). Ook de algehele overleving (OS) verbeterde: 42 maanden in de combinatie-arm en 35 maanden in de enzalutamide-arm. Een aanzienlijk verschil, waarbij aangetekend werd dat dit nog niet formeel getest kon worden, en de finale OS-data afgewacht moeten worden. Skeletgerelateerde complicaties kwamen in de twee armen even veel voor, wat de waarde laat zien van het geven van zoledroninezuur of denosumab aan de patiënten die radium krijgen.
Lutetium(Lu)-PSMA wordt in Nederland momenteel gegeven aan patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) die ten minste een ARPI of een taxaan hebben gehad. In de UpFrontPSMA-studie werd Lu-PSMA onderzocht in de hormoongevoelige setting, waarover nog niet veel data bekend zijn.2,3 De patiënten hadden hoogvolume-, gemetastaseerde ziekte en kregen in beide armen docetaxel, in de experimentele arm voorafgegaan door twee kuren Lu-PSMA. De uitkomstmaat was ondetecteerbaar PSA na 48 weken behandeling, een wat ongebruikelijk en moeilijk te duiden uitkomstmaat. Dit was duidelijk beter in de groep die eerst Lu-PSMA kreeg (41% versus 16%). De OS-data zijn op dit moment nog immatuur. In deze studie is niet vergeleken met de standaardzorg (triple-therapie). Vergeleken met data uit andere studies is de PSA-waarde na 48 weken niet overtuigend veel beter. Een fase 3-studie in deze setting, met een goede controlearm, zal nodig zijn voordat we dit bij hormoonsensitief prostaatcarcinoom gaan inzetten.
De PATCH-studie is een grote studie die gedaan is binnen het STAMPEDE-platform. In de studie werd oestrogeen via patches (een soort pleisters) gegeven.4 Een belangrijk deel van de toxiciteit van LHRH-antagonisten of -agonisten is oestrogeendeficiëntie, wat leidt tot meer fracturen, verandering in lipidenwaarden en opvliegers. Het nadeel van oraal oestrogeen is dat patiënten cardiovasculaire en trombotische complicaties kunnen krijgen, doordat bij het first-passeffect in de lever allerlei pro-angiogene en protrombotische eiwitten worden aangemaakt. Door oestrogeen via patches te geven is er geen first-passeffect in de lever. Dit is een interessante studie, waarvan de resultaten werden gepresenteerd van 1.360 M0-patiënten met hoogrisico-, hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Eerder is al aangetoond dat transdermaal oestrogeen niet leidt tot meer cardiovasculaire bijwerkingen. Nu lieten de onderzoekers zien dat de metastasevrije overleving niet inferieur is aan het geven van LHRH-antagonisten of -agonisten. Ook het aantal opvliegers was duidelijk verminderd. Dit zijn hele robuuste data die je vrij snel zou kunnen implementeren.
In de studie gepresenteerd door Niven Mehra (Radboudumc, Nijmegen) werden groepen geselecteerd voor immunotherapie op basis van sequencing.5 Dat ging om vier groepen: mismatch-repairdeficiëntie (MMRd), hoge tumor mutational burden, bi-allelische CDK12-mutaties en BRCA-mutaties. Deze groepen kregen nivolumab + ipilimumab. De primaire uitkomstmaat, langer dan zes maanden ziektecontrole, werd in de MMRd-groep bereikt door 81% van de patiënten, met 86% die een PSA-respons >90% had en een mediane PFS van 33 maanden. Dat zijn indrukwekkende data. In de andere subgroepen was ook activiteit, maar minder. Voor de MMRd-groep wordt nivolumab al vergoed als er geen andere behandelopties meer zijn. In deze studie werd het eerder ingezet, na mediaan één voorbehandeling. We kunnen MMRd nu al testen met immuunhistochemie. Er zijn data van pembrolizumab in deze groep, maar nivolumab + ipilimumab lijkt effectiever, al is het ook toxischer.
Referenties
1. Gillessen S, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA1.
2. Azad AA, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA66.
3. Azad AA, et al. Lancet Oncol 2024;25:1267-76.
4. Langley RE, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA69.
5. Mehra N, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA72.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Nick Beije naast bovenstaande studies ook in op de resultaten van de RAPSON-studie met sequentieel radium en docetaxel en van de SPLASH-studie met Lu-PSMA. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.