Neoadjuvant pembrolizumab + chemotherapie gevolgd door adjuvant pembrolizumab resulteert in een significante en klinisch relevante verbetering van de algehele overleving (OS) ten opzichte van alleen neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met hoogrisico-, stadium II/III-, triple-negatieve borstkanker. Dat blijkt uit de langverwachte OS-data van de KEYNOTE-522-studie, die prof. dr. Peter Schmid (Londen, Verenigd Koninkrijk) presenteerde tijdens het ESMO Congress 2024.
In de gerandomiseerde fase 3-KEYNOTE-522-studie resulteerde neoadjuvante behandeling met pembrolizumab plus platinabevattende chemotherapie gevolgd door adjuvante behandeling met pembrolizumab in een significante verbetering van de pathologisch complete respons (pCR) en gebeurtenisvrije overleving (EFS) bij hoogrisico-, vroegstadium-TNBC. Daarmee werden beide primaire uitkomsten bereikt, en dit regime is inmiddels opgenomen in de meeste richtlijnen. Peter Schmid presenteerde de finale analyse van de OS-data, die gelijktijdig werden gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.1,2
Significantie voor OS bereikt
In deze studie werden 1.174 patiënten met nieuw-gediagnosticeerd stadium II/III-TNBC 2:1 gerandomiseerd tussen neoadjuvant pembrolizumab (200 mg Q3W) plus chemotherapie gevolgd door adjuvant pembrolizumab (pembro + chemo) of placebo plus chemotherapie gevolgd door adjuvant placebo.
De EFS-update na een mediane follow-up van 75,1 maanden laat een stabiele hazard ratio zien van 0,65. Na zestig maanden is de EFS 81,2% in de pembro + chemo-arm, en 72,2% in de chemo-arm. Schmid was verheugd over de OS-data: “De studie bereikte significantie voor de OS, met een hazard ratio van 0,66 (p=0,0015). Er is een significante en klinisch relevante verbetering van de OS, waarbij het risico op overlijden wordt gereduceerd met 34%. Na vijf jaar is 86,6% van de patiënten die zijn behandeld met pembro + chemo nog in leven, en 81,7% van de patiënten die zijn behandeld met alleen chemotherapie.”
Consistent voordeel
Het OS-voordeel was consistent in alle subgroepen, waaronder die op basis van PD-L1-expressie, lymfeklierstatus en tumorgrootte. Ook patiënten die een pCR bereikten na neoadjuvante chemotherapie hadden een betere OS als ze ook behandeld waren met pembrolizumab dan zonder pembrolizumab (OS na zestig maanden: 95,1% versus 94,4%). “Belangrijker nog: patiënten die geen optimale respons (pCR) vertoonden op neoadjuvante therapie hadden nog steeds een substantieel betere OS als ze behandeld waren met pembro + chemo (OS na zestig maanden: 71,8% versus 65,7%).”
Er werden geen nieuwe veiligheidssignalen gezien bij deze langere follow-up.
Practice-changing
“Deze resultaten bieden verdere ondersteuning voor neoadjuvant pembrolizumab + chemotherapie gevolgd door adjuvant pembrolizumab na operatie als standaardbehandeling voor patiënten met hoogrisico-, vroegstadium-TNBC”, concludeerde Schmid.
Volgens discussant dr. Marleen Kok (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) zijn er na deze practice-changing studie nog drie belangrijke vragen die beantwoord moeten worden: wie zijn de patiënten die kunnen genezen met neoadjuvant pembrolizumab, hebben alle patiënten een vol jaar pembrolizumab nodig, en wat is de impact op de kwaliteit van leven op lange termijn van deze (jonge) patiënten met TNBC?
Referenties
1. Schmid P, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl_2): abstr LBA4.
2. Schmid P, et al. N Engl J Med 2024; doi:10.1056/NEJMoa2409932.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Marleen Kok, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Het ESMO-congres bracht verschillende studieresultaten die invloed gaan hebben op onze dagelijkse praktijk, waaronder de data over de algehele overleving (OS) uit de KEYNOTE-522-studie.1 In deze studie werden patiënten met nieuw-gediagnosticeerde, stadium II/III-, triple-negatieve borstkanker (TNBC) gerandomiseerd tussen neoadjuvant pembrolizumab plus chemotherapie gevolgd door adjuvant pembrolizumab, of placebo plus chemotherapie gevolgd door adjuvant placebo. Het toevoegen van pembrolizumab aan chemotherapie gaf een absolute OS-winst van 5%, met een hazard ratio van 0,66. Dit voldoet aan de nieuwe PASKWIL-criteria. Het is belangrijk voor patiënten dat deze OS-data er nu zijn en we hopen natuurlijk dat er snel vergoeding voor deze behandeling komt. Een belangrijke vraag rond de behandeling met pembrolizumab betreft de kwaliteit van leven. Een recent gepubliceerde analyse van de KEYNOTE-522 toonde geen significante impact van een behandeling met pembrolizumab op de kwaliteit van leven van patiënten.2 Maar ik heb hier toch nog enkele vraagtekens bij. Denk bijvoorbeeld aan de patiënten die chronische bijwerkingen ontwikkelen, zoals bijnierschorsinsufficiëntie of diabetes. Wordt dit wel goed gereflecteerd in de kwaliteit-van-levenvragenlijsten die hiervoor gebruikt zijn? Een andere openstaande vraag betreft de rol van pembrolizumab in de adjuvante setting. De winst van pembrolizumab bij patiënten met een pathologisch complete respons (pCR) lijkt erg beperkt, dus het zou logisch zijn bij die groep geen adjuvante pembrolizumab te geven. En wat voegt het middel toe aan bijvoorbeeld adjuvante capecitabine of olaparib die we nu geven? Het is belangrijk dit uit te zoeken en er wordt gewerkt aan een onderzoeksprotocol voor een studie hiernaar in Nederland.
De waarde van (neoadjuvante) chemotherapie bij stadium I-TNBC is nauwelijks onderzocht. De pCR is een belangrijke prognostische factor bij TNBC en in onderzoek met meer dan 1.100 patiënten uit de Nederlandse Kankerregistratie is gekeken naar de prognostische waarde van de pCR bij patiënten met stadium I-TNBC die neoadjuvant behandeld waren met chemotherapie.3 Uit de resultaten bleek dat 57% van de patiënten een pCR behaalde en dat het behalen van een pCR correleerde met de OS.
Tijdens het ESMO-congres werden tevens de resultaten van de fase III-SUBITO-studie gepresenteerd. Mijn complimenten aan Sabine Linn en Agnes Jager voor het volbrengen van deze studie.
In deze studie is een schema met hogedosischemotherapie (ddAC gevolgd door carboplatine, thiotepa, cyclofosfamide met een autologe stamceltransplantatie) en een controlearm met conventionele carboplatine-bevattende chemotherapie gevolgd door één jaar olaparib, onderzocht bij TNBC-patiënten met stadium III-, homologe-recombinatiedeficiënte (HRD) tumoren.4 De OS van patiënten in de arm met hogedosischemotherapie was 77% en die van de controlearm was nagenoeg gelijk. Deze overleving is bijzonder goed in beide armen. Een belangrijke openstaande vraag is nu of adjuvant olaparib significante winst oplevert voor patiënten met een HRD-tumor. Bij patiënten met een kiembaanmutatie in BRCA1/2 weten we immers dat dit de overleving wel degelijk kan verbeteren. Een andere vraag is of chemotherapie nodig is bij TNBC-patiënten met veel tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL’s). Leidt een behandelschema zoals toegepast in de KEYNOTE-522 straks niet tot een enorme overbehandeling bij deze patiënten?
In de BELLINI-studie is exploratief gekeken of het mogelijk is deze patiënten een kortdurende behandeling met immunotherapie te geven zonder chemotherapie.5 Patiënten met lymfekliernegatieve TNBC met >50% TIL’s werden behandeld met nivolumab plus ipilimumab en een derde van deze patiënten behaalde een pCR. Hoewel dit interessante resultaten zijn, vonden we de behandeling best toxisch, met relatief veel hypothyreoïdie en bijnierinsufficiëntie. Vervolgens is een ander immunotherapieregime getest: nivolumab plus relatlimab. Dit gaf een pCR bij 47% en nog eens 26% had een near-pCR (maakt een major pathologische respons van 73%), wat in de buurt komt van de RCB 0/1 van 72% in de KEYNOTE-522-studie. De toxiciteit leek mee te vallen, al moeten we de patiënten hier nog wel langer voor volgen.
Tot slot de TRIPLE-B-studie, tien jaar geleden gestart en een enorme prestatie van BOOG en veel onderzoekers in Nederland die deze studie tot een goed einde hebben gebracht.6 De vraag destijds was welke chemotherapie we in de eerste lijn moeten geven bij TNBC. De hypothese was dat patiënten met HRD het meest baat zouden hebben bij een carboplatine-bevattend schema en patiënten zonder HRD bij paclitaxel. In eerste instantie werden beide regimes onderzocht met of zonder bevacizumab, maar dit is later vervangen door atezolizumab. De resultaten toonden geen significant verband tussen het type chemotherapie en HRD-status. De patiënten met HRD-tumoren deden het iets beter met carboplatine-cyclofosfamide versus paclitaxel, maar dit verschil was niet significant. Datzelfde gold andersom: de patiënten zonder HRD deden het iets beter met paclitaxel, maar het verschil met carboplatine-cyclofosfamide was evenmin significant. We leren misschien nog wel het meest van het immunotherapiedeel van de studie. De arm met paclitaxel en atezolizumab had de langste progressievrije overleving, met name bij PD-L1-positieve tumoren. In de huidige praktijk geven we pembrolizumab en is de chemotherapie de keuze van de behandelend arts. Vaak kiezen we dan een middel dat de patiënt nog niet heeft gehad, maar ik denk dat de TRIPLE-B-studie mooi laat zien dat paclitaxel ook prima gegeven kan worden in combinatie met pembrolizumab.
Referenties
1. Schmid P, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl_2): abstr LBA4.
2. Dent R, et al. J Natl Cancer Inst 2024:djae129. doi: 10.1093/jnci/djae129.
3. De Graaf M, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 236MO.
4. Linn S, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA14.
5. Nederlof I, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA11.
6. Kok M, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA20.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Marleen Kok naast bovenstaande studies ook kort in op de PROMENADE-studie en bespreekt zij de rol van trastuzumab deruxtecan bij patiënten met hersenmetastasen zoals onderzocht in de DESTINY-Breast12, evenals een exploratieve analyse van de HERA-studie naar ovariële suppressie bij patiënten met HER2-positieve borstkanker. Tot slot komt de ShortHER-studie kort aan bod. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.