Alleen patiënten die een partiële pathologische respons vertonen op neoadjuvante FLOT-chemotherapie hebben baat bij adjuvant FLOT, blijkt uit de FLOT-SPACE-studie bij adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang. Bij een minimale of complete pathologische respons resulteerde adjuvant FLOT niet in verbetering van de ziektevrije of algehele overleving. “Deze studie biedt praktisch real-worldbewijs ter ondersteuning van de beslissing over behandeling met adjuvant FLOT”, aldus dr. Margaret Lee (Box Hill, Australia), die deze resultaten presenteerde tijdens het ESMO Congress 2024.
Perioperatieve FLOT-chemotherapie vormt momenteel de standaardbehandeling bij lokaal gevorderd adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang (G/GEJ), maar slechts twee derde van de patiënten begint aan de postoperatieve chemotherapie, en minder dan de helft van de patiënten kan de volledige behandeling afmaken. De SPACE-FLOT-studie richtte zich op de vraag of de pathologische respons op neoadjuvant FLOT het voordeel van adjuvant FLOT zou kunnen voorspellen.
SPACE-FLOT
SPACE-FLOT is een studie met real-worlddata van 1.887 patiënten uit 43 centra in twaalf verschillende landen.1 Alle patiënten hadden niet-gemetastaseerd G/GEJ-adenocarcinoom en werden in de periode 2017-2022 behandeld met neoadjuvant FLOT gevolgd door curatieve resectie. De patiënten mochten behalve FLOT geen andere antitumorbehandeling gekregen hebben. Met behulp van pathologische tumorregressiegradering (TRG) werden de patiënten verdeeld in drie cohorten: minimale pathologische respons (n=459), partiële pathologische respons (n=1.207) en complete pathologische respons (n=221). Vervolgens werden ze verdeeld in degenen die adjuvant FLOT kregen of geen adjuvante behandeling. De ziektevrije overleving (DFS) was de primaire uitkomstmaat en de algehele overleving (OS) was een secundaire uitkomstmaat.
Deel van patiënten profiteert
Patiënten die adjuvant FLOT kregen waren gemiddeld jonger, hadden minder comorbiditeit, vaker een ECOG-performancestatus 0 en voltooiden vaker alle cycli van neoadjuvant FLOT. Patiënten die geen adjuvant FLOT kregen hadden vaker een GEJ-adenocarcinoom. “Dit is waarschijnlijk een reflectie van de operatie die nodig was en het bijbehorende postoperatieve herstel”, aldus Margaret Lee. Tussen beide groepen was er geen verschil in histologisch type, tumorstadium of lymfeklierstatus.
Bij patiënten die een partiële pathologische respons vertoonden op neoadjuvant FLOT zorgde adjuvant FLOT voor een significante verbetering van de DFS (HR 0,73; p=0,007) en de OS (HR 0,63; p<0,001). Daarentegen zorgde adjuvant FLOT bij patiënten met een minimale pathologische respons niet voor verbetering van de DFS of OS. Bij patiënten met een complete pathologische respons op neoadjuvant FLOT resulteerde adjuvant FLOT niet in verdere verbetering van de DFS of OS.
“De pathologische respons op neoadjuvant FLOT voorspelt de effectiviteit van adjuvante FLOT-chemotherapie”, concludeerde Lee. “Het significante DFS- en OS-voordeel ondersteunt het gebruik van adjuvant FLOT bij patiënten met een partiële pathologische respons op neoadjuvant FLOT. Bij patiënten met een minimale of complete respons kan de behandeling potentieel veilig gede-escaleerd worden of zouden nieuwe behandelingen geëvalueerd kunnen worden.”
Referentie
1. Liu DS, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1402MO.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Hanneke van Laarhoven, internist-oncoloog, Amsterdam UMC
In de KEYNOTE 811-studie werd in de gemetastaseerde setting onderzocht of pembrolizumab kan worden toegevoegd aan chemotherapie met trastuzumab bij HER2-positieve patiënten met adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang.1 Het idee was dat checkpointremming het immunogene effect van trastuzumab zou kunnen versterken. In de experimentele arm was de mediane algehele overleving (OS) 20 maanden versus 16,8 maanden in de controlearm (HR 0,8). Vanuit PASKWIL-perspectief bekeken is die verbetering niet goed genoeg. In de subgroep met een combined positive score ≥1 (de meer immunogene subgroep) was het verschil in mediane OS groter: 20,1 versus 15,7 maanden, met slechts een marginaal betere HR van 0,79. Anders dan gedacht blijkt toevoeging van pembrolizumab aan trastuzumab dus niet of slechts een beperkt synergistisch effect te geven.
Een van de nieuwe middelen waarmee we mogelijk wel echt een verschil kunnen maken is trastuzumab deruxtecan (T-DXd). Inmiddels is bekend dat dit in de derde lijn een overlevingsvoordeel geeft ten opzichte van de keuze van de behandelaar. In de DESTINY-Gastric03-studie werd gekeken of T-DXd naar de eerste lijn gehaald kan worden bij slokdarm- of maagcarcinoom.2 Het is een vroege fase 1b/2-studie, maar er zijn wel een aantal dingen van te leren. Ten eerste: alleen T-DXd is te weinig. In de eerstelijnsbehandeling van het maagcarcinoom blijft fluoropyrimidine zinvol en nuttig. Ten tweede kunnen we van deze studie leren dat het lukt om fluoropyrimidine te combineren met T-DXd, vooropgesteld dat de dosering van beide middelen iets wordt verlaagd. De algehele respons was veelbelovend, maar wat het echt betekent moet uit een gerandomiseerde studie blijken. Als ook platina werd toegevoegd, werd het geheel wel erg toxisch, dus dat is niet mogelijk. In Nederland is er inmiddels vanuit de NVMO-commissie BOM een positief advies over het gebruik van T-DXd in de derde lijn.
De SPACE-FLOT-studie is een studie met real-worlddata waarbij met statistische methodologie geprobeerd is een gerandomiseerde studie te benaderen.3 Het is een internationale studie met in totaal 1.887 patiënten, verdeeld in drie groepen: een groep die niet of nauwelijks reageert op FLOT-chemotherapie, een groep met een complete respons, en een groep die daar tussenin zit. Vervolgens is gekeken hoe de ziektevrije en algehele overleving is als die mensen wel of niet adjuvant FLOT kregen. Als mensen een complete respons hebben, lijkt adjuvant FLOT niets toe te voegen. Datzelfde geldt voor de groep die niet of nauwelijks een respons heeft. De groep patiënten die daar tussenin zit lijkt wel baat te hebben van adjuvant FLOT. Het is echter te vroeg om te zeggen dat we adjuvant FLOT niet meer moeten geven aan de twee groepen bij wie het niets lijkt toe te voegen. De groep met een complete respons betrof een klein aantal patiënten: 136 versus 85 patiënten. Ook gaan de data van de CRITICS-2-studie (NCT00407186) ons hopelijk meer leren. Voor de groep die helemaal geen respons heeft, is ook de VESTIGE-studie (NCT03443856) relevant, waarin gerandomiseerd werd tussen adjuvant FLOT en adjuvant immunotherapie. Daarbij had immunotherapie geen effect, wat suggereerde dat je FLOT zou moeten geven, maar deze studie had geen arm waarin niets werd gegeven. Het is te kort door de bocht om voor de groep die geen respons heeft FLOT nu af te serveren, maar dit sterkt wel de overweging om bij patiënten die het in de neoadjuvante setting heel zwaar hebben gehad geen adjuvant FLOT meer te geven.
Referenties
1. Janjigian YY, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1400O.
2. Janjigian YY, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1401O.
3. Lee MM, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1402MO.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat prof. dr. Hanneke van Laarhoven naast bovenstaande studies ook in op de TOPGEAR-studie met preoperatieve chemoradiatie bij het maagcarcinoom en een studie met toevoeging van S-1 aan nal-IRI in de tweede lijn bij het pancreascarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.