Uit de resultaten van de TOMBOLA-interventiestudie blijkt dat patiënten met niet-gemetastaseerde, spierinvasieve blaaskanker mogelijk baat hebben bij behandeling met adjuvant atezolizumab na neoadjuvante chemotherapie en radicale cystectomie gebaseerd op circulerend tumor-DNA. Deze resultaten werden tijdens het ESMO Congress 2024 gepresenteerd door prof. dr. Jørgen Bjerggaard Jensen (Aarhus, Denemarken).
Patiënten met niet-gemetastaseerde, spierinvasieve blaaskanker (MIBC) worden standaard behandeld met neoadjuvante chemotherapie en radicale cystectomie. Ondanks deze intensieve behandeling ontwikkelt ongeveer de helft van de patiënten metastasen binnen twee jaar. Adjuvante immunotherapie wordt geadviseerd bij patiënten met een hoog risico op recidief na cystectomie, terwijl de overige patiënten met CT-scans worden gemonitord en pas verder worden behandeld op het moment dat een recidief wordt geconstateerd. De winst van beide strategieën is echter beperkt.1,2
TOMBOLA-studie
In de Deense TOMBOLA-interventiestudie wordt onderzocht of het geven van adjuvant atezolizumab na detectie van circulerend tumor-DNA (ctDNA) voordeel oplevert bij patiënten die neoadjuvante chemotherapie en radicale cystectomie ondergaan voor niet-gemetastaseerde MIBC. Hiervoor worden de patiënten tijdens de postoperatieve periode gemonitord met seriële ctDNA-tests. De primaire uitkomstmaat is de complete respons (CR) na cystectomie en adjuvante immunotherapie, wat is gedefinieerd als conversie van ctDNA-positief naar ctDNA-negatief in combinatie met de afwezigheid van metastasen op CT-scans.
Veelbelovend
In de TOMBOLA-studie werden in totaal 179 patiënten geïncludeerd, waarvan 39% met een hoog risico.3 De mediane leeftijd was 65 jaar en 79% van de patiënten was man. De preliminaire resultaten laten zien dat 56% van de patiënten ctDNA-positief was na radicale cystectomie. Hiervan werd driekwart gedetecteerd binnen vier maanden na cystectomie. “Na ctDNA-gebaseerde immunotherapie was het CR-percentage 55%, een veelbelovend resultaat”, aldus Jørgen Bjerggaard Jensen.
Referenties
1. Bajorin DF, et al. N Engl J Med 2021;384:2102-14.
2. Powles T, et al. Lancet 2018;391:748-57.
3. Bjerggaard Jensen J, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1960O.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Debbie Robbrecht, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Anders dan vorig jaar waren er dit jaar op het ESMO-congres op het gebied van blaaskanker geen echt practice-changing studies. Wel waren er mooie data van de NIAGARA-studie. Vooralsnog worden patiënten met spierinvasieve blaaskanker in principe behandeld met neoadjuvante chemotherapie gevolgd door een operatie. In de fase 3-NIAGARA-studie werd standaard gemcitabine- en cisplatine-bevattende chemotherapie neoadjuvant vergeleken met diezelfde chemotherapie in combinatie met durvalumab-immunotherapie, na de operatie gevolgd door acht kuren adjuvant durvalumab. De studie behaalde de primaire uitkomst, met een eventvrije overleving die nog niet werd bereikt met durvalumab in vergelijking met 46 maanden in de controlearm met chemotherapie (HR 0,68).1 Een tweetal zaken vielen op: bijna 80% van de patiënten werd gescoord als WHO-performancestatus 0, terwijl in de praktijk bijna iedereen wel klachten heeft die leiden tot een WHO-performancescore van ten minste 1. Verder had 60% klinisch stadium >T2, maar had maar 5% N1, dat is een relatief klein deel van die populatie. Als je kijkt naar de eventvrije overleving in subgroepen zie je wel dat de winst vooral werd behaald bij patiënten met minstens stadium T2, in de N1-groep werd geen significant verschil gezien. Het percentage pathologisch complete respons was 37% in de interventie-arm vergeleken met 27% in de chemotherapie-arm. De overleving na 24 maanden liet een absoluut verschil van 7% zien (HR 0,75). Dit lijkt wat tegen te vallen, maar belangrijker is wat de toegevoegde waarde is van het adjuvante gedeelte in het totale behandelschema, en dat is uit deze studie niet af te leiden. Een langere follow-up is nodig voordat gezegd kan worden dat deze studie practice-changing is.
Van de AMBASSADOR-studie met adjuvant pembrolizumab na cystectomie werden data na een langere follow-up gepresenteerd.2,3 Deze studie betrof patiënten met een hoog risico. De patiënten kregen een jaar lang pembrolizumab in de interventie-arm of observatie in de vergelijkende arm. Er zijn nog geen finale data van de algehele overleving. De ziektevrije overleving was mediaan 29,6 maanden in de interventie-arm versus 14,2 maanden (HR 0,73) in de observatie-arm. Anders dan bij de eerdere CheckMate 274-studie met adjuvant nivolumab bleek PD-L1-expressie niet voorspellend te zijn. PD-L1-expressie had wel een gunstige prognostische waarde, maar het was niet predictief. Bij patiënten met upper tract urotheelcarcinoom was geen effect van de adjuvante immunotherapie zichtbaar, maar dit betrof een kleine populatie. Verder maakte het voor het effect van pembrolizumab niet uit of patiënten waren behandeld met neoadjuvante chemotherapie, anders dan in de CheckMate 274-studie. De klierstatus was prognostisch, maar een effect van pembrolizumab werd in alle N-stadia gezien. De data van de AMBASSADOR-studie ondersteunen die van de CheckMate 274-studie, dus er is reden om toegang te krijgen tot adjuvante immunotherapie. Maar we moeten wel rekening houden met het feit dat er veel overbehandeling is. Circulerend tumor (ct)-DNA kan mogelijk helpen om patiënten te identificeren die wel of geen voordeel hebben van adjuvante behandeling.
In de TOMBOLA-studie is gekeken naar de waarde van het in serie meten van ctDNA bij het bepalen van het nut van adjuvante immunotherapie.4 Daarbij is heel netjes aangetoond dat er een correlatie is tussen de ctDNA-meting en uitkomsten van patiënten wanneer ze behandeld worden met immunotherapie, in deze studie was dat atezolizumab. Belangrijk is dat deze studie de haalbaarheid laat zien van een dergelijk hulpmiddel om beter te kunnen selecteren welke patiënten wel of niet behandeld moeten worden.
Referenties
1. Powles TB, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA5.
2. Apolo AB, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1964MO.
3. Apolo AB, et al. N Engl J Med 2024; doi/10.1056/NEJMoa2401726.
4. Bjerggaard Jensen J, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1960O.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Debbie Robbrecht naast bovenstaande studies ook in op de status van adjuvant nivolumab, het gebruik van ctDNA voor de selectie van patiënten, een analyse van nectin-4-expressie in de EV-302-studie en kwaliteit van leven in de CheckMate 901-studie, en een studie met de FGFR-remmer futibatinib. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.