De toevoeging van perioperatief durvalumab aan neoadjuvante chemotherapie en radicale cystectomie is geassocieerd met een significant betere eventvrije en algehele overleving bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker. Daarnaast werd perioperatief durvalumab goed verdragen en werden er geen nieuwe veiligheidssignalen geconstateerd. Deze resultaten van de fase 3-NIAGARA-studie werden tijdens het tweede Presidential Symposium van het ESMO Congress 2024 gepresenteerd door prof. dr. Thomas Powles (Londen, Verenigd Koninkrijk).
Neoadjuvante chemotherapie gevolgd door radicale cystectomie is een standaardbehandeling bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker (MIBC). Ongeveer de helft van deze patiënten krijgt echter een recidief binnen drie jaar.1,2
In de gerandomiseerde fase 3-NIAGARA-studie wordt de uitkomst onderzocht van neoadjuvante behandeling met durvalumab plus chemotherapie gevolgd door radicale cystectomie en adjuvante behandeling met durvalumab versus neoadjuvante chemotherapie en radicale cystectomie zonder adjuvante therapie bij patiënten met MIBC. De coprimaire uitkomstmaten zijn de eventvrije overleving (EFS) en pathologisch complete respons (pCR).
EFS-voordeel
Uit de resultaten blijkt dat na een mediane follow-up van 42,3 maanden de toevoeging van durvalumab aan de standaardbehandeling geassocieerd was met een significant betere EFS.3 “De mediane EFS werd niet bereikt in de durvalumabarm en was 46,1 maanden in de controlearm (HR 0,68; 95% BI 0,56-0,82; p<0,0001). Na twee jaar was de EFS respectievelijk 67,8 en 59,8%. Als patiënten die geen cystectomie ondergingen werden gecensureerd, was het verschil in EFS vergelijkbaar groot (HR 0,69). Een subgroepanalyse liet zien dat het EFS-voordeel van durvalumab aanwezig was in alle subgroepen, waaronder die op basis van tumorstadium, PD-L1-expressie en histologie op baseline”, vertelde Thomas Powles.
Betere pCR
Hoewel in januari 2022 uit de formele analyse van de pCR bleek dat de toevoeging van durvalumab aan de standaardbehandeling geassocieerd was met een betere pCR (OR 1,49; 95% BI 11,14-1,96; p=0,0038), was dit verschil niet voldoende om de drempelwaarde van p=0,001 te passeren. Powles : “In deze analyse waren 59 patiënten echter onterecht beschouwd als non-responders. Uit een heranalyse in april 2024 bleek dat het pCR-percentage in de durvalumabarm statistisch significant hoger was dan in de controlearm: 37,3 versus 27,5% (OR 1,60; 95% BI 1,23-2,08; p=0,0005).”
Vergelijkbare toxiciteit
De tweejaars-OS in de intention-to-treatpopulatie was 82,2% in de durvalumabarm versus 75,2% in de controlearm (HR 0,75; 95% BI 0,59-0,93; p=0,0106). Dit OS-voordeel van durvalumab was consequent aanwezig in alle geanalyseerde subgroepen.
Verder was de incidentie van bijwerkingen vergelijkbaar in beide studiearmen. “Bijwerkingen van graad 3 of 4 kwamen bijvoorbeeld voor bij 69% van de patiënten in de durvalumabarm versus 68% van de patiënten in de controlearm. Daarnaast was de incidentie van behandelingsgerelateerde bijwerkingen van graad 3 of 4 en van overlijden respectievelijk 41% en 0,6% in beide studiearmen”, aldus Powles.
Samengevat ondersteunen de resultaten van de NIAGARA-studie volgens Powles dat perioperatief durvalumab plus neoadjuvante chemotherapie potentieel een nieuwe standaardbehandeling is bij patiënten met MIBC die voor chemotherapie in aanmerking komen.
Referenties
1. Pfister C, et al. J Clin Oncol 2022;40:2013-22.
2. Lee Y, et al. J Cancer Res Clin Oncol 2021;147:3421-9.
3. Powles TB, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA5.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Debbie Robbrecht, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Anders dan vorig jaar waren er dit jaar op het ESMO-congres op het gebied van blaaskanker geen echt practice-changing studies. Wel waren er mooie data van de NIAGARA-studie. Vooralsnog worden patiënten met spierinvasieve blaaskanker in principe behandeld met neoadjuvante chemotherapie gevolgd door een operatie. In de fase 3-NIAGARA-studie werd standaard gemcitabine- en cisplatine-bevattende chemotherapie neoadjuvant vergeleken met diezelfde chemotherapie in combinatie met durvalumab-immunotherapie, na de operatie gevolgd door acht kuren adjuvant durvalumab. De studie behaalde de primaire uitkomst, met een eventvrije overleving die nog niet werd bereikt met durvalumab in vergelijking met 46 maanden in de controlearm met chemotherapie (HR 0,68).1 Een tweetal zaken vielen op: bijna 80% van de patiënten werd gescoord als WHO-performancestatus 0, terwijl in de praktijk bijna iedereen wel klachten heeft die leiden tot een WHO-performancescore van ten minste 1. Verder had 60% klinisch stadium >T2, maar had maar 5% N1, dat is een relatief klein deel van die populatie. Als je kijkt naar de eventvrije overleving in subgroepen zie je wel dat de winst vooral werd behaald bij patiënten met minstens stadium T2, in de N1-groep werd geen significant verschil gezien. Het percentage pathologisch complete respons was 37% in de interventie-arm vergeleken met 27% in de chemotherapie-arm. De overleving na 24 maanden liet een absoluut verschil van 7% zien (HR 0,75). Dit lijkt wat tegen te vallen, maar belangrijker is wat de toegevoegde waarde is van het adjuvante gedeelte in het totale behandelschema, en dat is uit deze studie niet af te leiden. Een langere follow-up is nodig voordat gezegd kan worden dat deze studie practice-changing is.
Van de AMBASSADOR-studie met adjuvant pembrolizumab na cystectomie werden data na een langere follow-up gepresenteerd.2,3 Deze studie betrof patiënten met een hoog risico. De patiënten kregen een jaar lang pembrolizumab in de interventie-arm of observatie in de vergelijkende arm. Er zijn nog geen finale data van de algehele overleving. De ziektevrije overleving was mediaan 29,6 maanden in de interventie-arm versus 14,2 maanden (HR 0,73) in de observatie-arm. Anders dan bij de eerdere CheckMate 274-studie met adjuvant nivolumab bleek PD-L1-expressie niet voorspellend te zijn. PD-L1-expressie had wel een gunstige prognostische waarde, maar het was niet predictief. Bij patiënten met upper tract urotheelcarcinoom was geen effect van de adjuvante immunotherapie zichtbaar, maar dit betrof een kleine populatie. Verder maakte het voor het effect van pembrolizumab niet uit of patiënten waren behandeld met neoadjuvante chemotherapie, anders dan in de CheckMate 274-studie. De klierstatus was prognostisch, maar een effect van pembrolizumab werd in alle N-stadia gezien. De data van de AMBASSADOR-studie ondersteunen die van de CheckMate 274-studie, dus er is reden om toegang te krijgen tot adjuvante immunotherapie. Maar we moeten wel rekening houden met het feit dat er veel overbehandeling is. Circulerend tumor (ct)-DNA kan mogelijk helpen om patiënten te identificeren die wel of geen voordeel hebben van adjuvante behandeling.
In de TOMBOLA-studie is gekeken naar de waarde van het in serie meten van ctDNA bij het bepalen van het nut van adjuvante immunotherapie.4 Daarbij is heel netjes aangetoond dat er een correlatie is tussen de ctDNA-meting en uitkomsten van patiënten wanneer ze behandeld worden met immunotherapie, in deze studie was dat atezolizumab. Belangrijk is dat deze studie de haalbaarheid laat zien van een dergelijk hulpmiddel om beter te kunnen selecteren welke patiënten wel of niet behandeld moeten worden.
Referenties
1. Powles TB, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr LBA5.
2. Apolo AB, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1964MO.
3. Apolo AB, et al. N Engl J Med 2024; doi/10.1056/NEJMoa2401726.
4. Bjerggaard Jensen J, et al. Ann Oncol 2024;35(suppl 2): abstr 1960O.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven gaat dr. Debbie Robbrecht naast bovenstaande studies ook in op de status van adjuvant nivolumab, het gebruik van ctDNA voor de selectie van patiënten, een analyse van nectin-4-expressie in de EV-302-studie en kwaliteit van leven in de CheckMate 901-studie, en een studie met de FGFR-remmer futibatinib. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts.