Uit de finale resultaten van de CheckMate 901-studie blijkt dat eerstelijnsbehandeling met nivolumab plus gemcitabine en cisplatine vergeleken met alleen gemcitabine en cisplatine geassocieerd is met een significant betere algehele en progressievrije overleving bij patiënten met inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom. Daarnaast hadden beide behandelingen ongeveer evenveel bijwerkingen en geen effect op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, zo bleek uit de presentatie van dr. Michiel van der Heijden (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) tijdens het tweede Presidential Symposium van het ESMO Congress 2023.
Cisplatine-bevattende chemotherapie is al lange tijd de standaard eerstelijnsbehandeling bij patiënten met inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom (mUC) die deze behandeling aankunnen. Daarnaast is onderhoudsbehandeling met avelumab een optie bij patiënten zonder progressieve ziekte tijdens of direct na platinumbevattende chemotherapie.
In de gerandomiseerde fase 3-CheckMate 901-studie werd de werkzaamheid en veiligheid onderzocht van nivolumab plus gemcitabine en cisplatine (gem-cis) gevolgd door nivolumab monotherapie versus alleen gem-cis bij onbehandelde patiënten met mUC. De coprimaire uitkomstmaten van deze studie zijn de algehele overleving (OS) en de progressievrije overleving (PFS) bepaald door geblindeerde en onafhankelijke centrale review (BICR).
Betere OS
Michiel van der Heijden vertelt dat de baseline kenmerken van de patiënten in de twee studiearmen in balans waren en kenmerkend voor niet eerder behandelde patiënten met mUC.1,2 “Uit de resultaten blijkt dat nivolumab plus gem-cis vergeleken met alleen gem-cis geassocieerd was met een significante verbetering van de OS (HR 0,78; 95% BI 0,63-0,96; p=0,0171). De mediane OS was 21,7 maanden met nivolumab plus gem-cis en 18,9 maanden met gem-cis alleen, wat langer is dan met gem-cis in andere studies. Het OS-voordeel van nivolumab plus gem-cis werd gevonden in de meeste subgroepen, waaronder die op basis van performance status, PD-L1-expressie en de aan- of afwezigheid van levermetastasen.”
PFS-verbetering
“De CheckMate 901-studie voldeed ook aan de tweede primaire uitkomstmaat. Nivolumab plus gem-cis was vergeleken met alleen gem-cis namelijk ook geassocieerd met een significant betere BICR-PFS (HR 0,72; 95% BI 0,59-0,88; p=0,0012). Hoewel de mediane BICR-PFS vergelijkbaar was – 7,9 maanden in de nivolumabarm en 7,6 maanden in de controlearm – weken de PFS-curves na zes maanden uiteen. Dit resulteerde na 24 maanden in een PFS van 23,5% in de nivolumab-arm versus 9,6% in de controlearm. Opnieuw kwam het PFS-voordeel van nivolumab plus gem-cis tot uiting in vrijwel alle subgroepen”, aldus Van der Heijden.
Evenveel toxiciteit
De incidentie van behandelingsgerelateerde bijwerkingen was vergelijkbaar in beide studiearmen. Van der Heijden: “De meest voorkomende bijwerkingen, zoals anemie, misselijkheid en neutropenie, pasten bij een behandeling met chemotherapie. Daarnaast kwamen immuungerelateerde bijwerkingen vaker voor in de nivolumab-arm, hoewel deze bijwerkingen zelden van graad 3 of 4 waren en nooit van graad 5. Verder bleef de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in beide armen stabiel gedurende de studieperiode.”
Referenties
1. Van der Heijden MS, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA7.
2. Van der Heijden MS, et al. N Engl J Med 2023;389:1778-89.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Debbie Robbrecht, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Voor de behandeling van urologische tumoren bracht het ESMO Congress 2023 hoopgevend en mogelijk practice changing nieuws. Bij patiënten met gemetastaseerd urotheelcarcinoom (mUC) bestaat de standaard eerstelijnsbehandeling momenteel uit vier tot zes kuren platinumbevattende chemotherapie. Bij patiënten met minimaal stabiele ziekte wordt deze behandeling gevolgd door een onderhoudsbehandeling met avelumab. Bij patiënten met progressieve ziekte na chemotherapie is immunotherapie met pembrolizumab een optie.
Tijdens het ESMO Congress 2023 presenteerde dr. Michiel van der Heijden (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) resultaten van de CheckMate 901-studie. In deze gerandomiseerde fase 3-studie werd in de eerste lijn de toegevoegde waarde van nivolumab aan gemcitabine en cisplatine bij patiënten met mUC onderzocht. Uit de resultaten bleek dat nivolumab plus chemotherapie vergeleken met alleen chemotherapie geassocieerd was met een significante verlenging van de mediane algehele overleving (OS) van bijna drie maanden (HR 0,78; 95% BI 0,63-0,96; p=0,0171).1,2 Hoewel deze verlenging niet erg groot is, is het in tegenstelling tot eerdere studies naar combinaties van chemo- en immunotherapie bij patiënten met mUC nu wel een positieve studie. Verder was nivolumab plus chemotherapie geassocieerd met een objectief responspercentage (ORR) van 57,6% en bij patiënten die een complete respons (CR) hadden was de mediane responsduur maar liefst 37,1 maanden. Samengevat liet deze studie positieve resultaten zien, alhoewel niet verwacht wordt dat deze chemo-immunotherapie in de dagelijkse praktijk in Nederland toegepast zal worden. Enerzijds voldoen de resultaten niet aan de PASKWIL-criteria en anderzijds werden tijdens het ESMO Congress 2023 nog andere studieresultaten gepresenteerd die wél practice changing zullen zijn.
Deze resultaten kwamen van de gerandomiseerde fase 3-EV-302/KEYNOTE-A39-studie en werden gepresenteerd door prof. dr. Thomas Powles (Londen, Verenigd Koninkrijk). In deze studie werd in de eerste lijn bij patiënten met lokaal gevorderd (la) of mUC de uitkomst onderzocht van het op Nectin-4 gerichte antilichaam-geneesmiddelconjugaat enfortumab vedotin plus pembrolizumab (EV+P) versus de huidige standaardbehandeling: platinumbevattende chemotherapie al dan niet gevolgd door avelumab. De coprimaire uitkomstmaten van deze studie betroffen de OS en de progressievrije overleving (PFS) bepaald door geblindeerde en onafhankelijke centrale review. Uit de resultaten blijkt dat de mediane OS maar liefst 31,5 maanden was met EV+P vergeleken met 16,1 maanden met chemotherapie (HR 0,47; 95% BI 0,38-0,58; p<0,00001).3 Dit OS-voordeel van EV+P was aanwezig als deze behandeling werd vergeleken met cisplatine- dan wel carboplatine-bevattende chemotherapie (respectievelijk HR 0,53 en 0,43). Wat opviel was dat ongeveer 50% van de patiënten een WHO-performancescore van 0 had en het dus een behoorlijk fitte patiëntenpopulatie lijkt te betreffen. Daarnaast had het merendeel van de patiënten wel viscerale metastasen en ruim de helft een hoge PD-L1-tumorexpressie (combined positive score ≥10). In de subgroepanalyse bleek het OS-voordeel van EV+P echter aanwezig te zijn bij zowel patiënten met een hoge als een lage PD-L1-tumorexpressie. Verder was EV+P vergeleken met chemotherapie ook geassocieerd met een significant betere PFS (HR 0,45; 95% BI 0,38-54; p<0,00001). Opmerkelijk was dat bij zowel de PFS als OS de area under the curve van EV+P behoorlijk groot was, wat aangeeft dat de respons in deze populatie aanzienlijk was en ook lang aanhoudt. De ORR die werd gezien met EV+P was 68%, een percentage dat tot nu toe met geen enkele eerstelijnsbehandeling werd gehaald. Bovendien had bijna een derde van de patiënten een CR. Wel was EV+P geassocieerd met neuropathie bij 50% van de patiënten, waarvan bijna 7% van graad 3 of hoger. Daarnaast constateerde men bij 13% van de patiënten hyperglykemie, bij 39,8% jeuk, bij 33,2% haaruitval en bij 32,7% huiduitslag. Hoewel verwacht mag worden dat deze behandeling de nieuwe standaard wordt in de eerste lijn bij patiënten met Ia/mUC, ben ik wel benieuwd naar de nog te publiceren resultaten, met name naar vergelijkingen met de subgroep die chemotherapie gevolgd door avelumab heeft gekregen. De nu gepresenteerde OS-winst van EV+P is echter ongeëvenaard.
Referenties
1. Van der Heijden MS, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA7.
2. Van der Heijden MS, et al. N Engl J Med 2023;389:1778-89.
3. Powles TB, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA6.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Debbie Robbrecht naast bovenstaande studies ook de waarde van behandeling met drug-delivery-systemen versus systemische therapie bij patiënten met vroeg-stadium urotheelcarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts