De PREOPANC-2-studie kon geen verschil in algehele overleving aantonen tussen een neoadjuvante behandeling met FOLFIRINOX of gemcitabinebevattende chemoradiotherapie bij patiënten met resectabel pancreascarcinoom. “Het aantal R0-resecties en pathologisch complete responsen was ook vergelijkbaar tussen beide studiearmen”, aldus dr. Bas Groot Koerkamp (Erasmus MC, Rotterdam) tijdens het ESMO Congress 2023.
“De resultaten van upfront chirurgie zijn vrij slecht voor patiënten met pancreascarcinoom”, zei Bas Groot Koerkamp. “Bij ongeveer 85% is sprake van een R1-resectie en 25% van de patiënten heeft na zes maanden een recidief.1,2 De mediane algehele overleving (OS) van patiënten in de upfront-chirurgie-arm van klinische trials.”3,4
De initiële PREOPANC-studie liet zien dat een neoadjuvante behandeling met gemcitabinebevattende chemoradiotherapie een verbetering van de OS gaf ten opzichte van een adjuvante behandeling met gemcitabine, met een vijfjaars-OS van respectievelijk 20,5 en 6,5% (HR 0,73).4 “Ondertussen bleek een behandeling met FOLFIRINOX betere resultaten te geven dan gemcitabine in zowel de gemetastaseerde als adjuvante setting”, zei Groot Koerkamp. Deze bevindingen hebben geleid tot de PREOPANC-2-studie, waarin een neoadjuvante behandeling met FOLFIRINOX en gemcitabinebevattende chemoradiotherapie met elkaar zijn vergeleken.5
Aantal resecties
In de fase 3-PREOPANC-2-studie werden 368 patiënten met resectabel of borderline resectabel pancreascarcinoom 1:1 gerandomiseerd naar een volledig neoadjuvante behandeling met FOLFIRINOX (twee keer vier cycli) of een neoadjuvante behandeling met gemcitabinebevattende chemoradiotherapie gevolgd door vier cycli gemcitabine na chirurgie. De primaire uitkomstmaat was de OS, secundaire uitkomstmaten waren het aantal resecties, het aantal R0-resecties, het veiligheidsprofiel en het percentage pathologisch complete responsen (pCR). De mediane follow-up was 41,7 maanden.
Vaker lymfekliernegatieve ziekte
In beide studiearmen startte ongeveer 95% van de patiënten met de neoadjuvante behandeling. In de FOLFIRINOX-arm voltooiden minder patiënten de neoadjuvante behandeling (62%) dan in de gemcitabinearm (88%). Het resectiepercentage was ongeveer 75% in beide studiearmen.
“We zagen geen verschil in OS tussen beide studiearmen”, zei Groot Koerkamp. De mediane OS was 21,9 maanden in de FOLFIRINOX-arm en 21,3 maanden in de gemcitabinearm. Het aantal patiënten dat na één, twee en drie jaar nog in leven was, kwam ook overeen tussen beide studiearmen. Het pathologisch onderzoek liet verder zien dat patiënten die behandeld waren met gemcitabinebevattende chemoradiotherapie vaker lymfekliernegatieve ziekte hadden. Het percentage R0-resecties was vergelijkbaar tussen de studiearmen (61% in de FOLFIRINOX- en 67% in de gemcitabinearm, p=0,28), evenals het pCR-percentage (respectievelijk 11 en 5%, p=0,26).
Diarree
Het veiligheidsprofiel kwam ook overeen tussen beide studiearmen. In totaal rapporteerde 67% van de patiënten in de FOLFIRINOX-arm bijwerkingen van graad 3 of 4 en 60% van de patiënten in de gemcitabinearm (p=0,16). Een behandeling met FOLFORINOX leidde wel vaker tot diarree van graad 3 of 4 en febriele neutropenie.
“We konden met de PREOPANC-2-studie geen verschil in OS aantonen tussen een neoadjuvante behandeling met FOLFIRINOX of gemcitabinebevattende chemoradiotherapie bij patiënten met resectabel of borderline resectabel pancreascarcinoom”, besloot Groot Koerkamp.
Referenties
1. Verbeke CS, et al. Br J Surg 2006;93:1232-7.
2. Matsumoto I, et al. Pancreatology 2015;15:674-80.
3. Ganeh P, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8:157-68.
4. Versteijne E, et al. J Clin Oncol 2022;40:1220-30.
5. Groot Koerkamp B, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA83.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Hanneke van Laarhoven, internist-oncoloog, Amsterdam UMC
In de gerandomiseerde KEYNOTE-585-studie werd chemotherapie plus pembrolizumab vergeleken met alleen chemotherapie bij patiënten met adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang.1 De gekozen chemotherapie is capecitabine of fluoropyrimidine met cisplatine, terwijl in Nederland FLOT de standaard is. Toch is dit conceptueel een belangrijke, interessante studie. Door het toevoegen van pembrolizumab aan chemotherapie nam de pathologisch complete respons weliswaar toe van 2,4% naar 13%, maar dat lijkt zich uiteindelijk niet te vertalen in een overlevingsvoordeel. De eventvrije overleving nam wel toe, maar de curves van de algehele overleving (OS) liepen over elkaar heen. Dat is teleurstellend voor een behandeling die erop gericht is om mensen te genezen. Als je geen OS-voordeel aantoont, voeg je feitelijk niets toe.
Er waren maar liefst twee studies van Nederlandse bodem in de upper GI-sessie. Berend van der Wilk (Erasmus MC, Rotterdam) hield een mooie presentatie over de SANO-studie bij slokdarmkanker.2 Dit is een ingewikkelde studie waarover in Nederland heel wat discussie is geweest. Het idee is dat alleen die patiënten worden geopereerd die het echt nodig hebben, namelijk als er na chemoradiatie geen complete klinische respons is én er geen uitzaaiingen zijn. Dat het gelukt is om die studie te doen is al een compliment waard. Van de 809 geïncludeerde patiënten vertoonden 274 patiënten (een derde) na twaalf weken een complete klinische respons, en konden worden gerandomiseerd tussen ofwel direct een operatie, ofwel surveillance. Van de patiënten die onder surveillance bleven behield een derde de complete klinische respons, ongeveer de helft vertoonde locoregionale tumorgroei waardoor ze alsnog een slokdarmresectie moesten ondergaan, en 33 patiënten kregen uitzaaiingen op afstand.
Bij een deel van de patiënten kan dus de slokdarm behouden blijven, dat is belangrijke informatie voor de spreekkamer. Informatie die nog ontbreekt is of dit patiënten zijn met adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of een mix daarvan. Bekend is dat patiënten met plaveiselcelcarcinoom over het algemeen een betere respons hebben dan patiënten met adenocarcinoom.
De PREOPANC-2-studie is ook een Nederlandse studie en werd gepresenteerd door Bas Groot Koerkamp (Erasmus MC).3 Hierin werd de combinatie van neoadjuvant gemcitabine met bestraling gevolgd door adjuvant gemcitabine na de operatie vergeleken met neoadjuvant FOLFIRINOX bij patiënten met resectabel of borderline resectabel pancreascarcinoom. Hoewel de algemene verwachting was dat FOLFIRINOX beter zou zijn, bleek dit niet het geval. Er was geen verschil in de mediane OS: 21,3 maanden versus 21,9 maanden. In deze studie werd full-dose FOLFIRINOX gegeven, maar inmiddels weten we dat je in de gemetastaseerde setting ook prima modified FOLFIRINOX kunt geven. Daarmee waren de resultaten misschien wel beter geweest. De vraag is ook of er bepaalde subgroepen zijn die er meer baat van hebben.
Referenties
1. Shitara K, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl_2): abstr LBA74.
2. Van der Wilk BJ, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA75.
3. Groot Koerkamp B, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA83.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Hanneke van Laarhoven naast bovenstaande studies onder andere de huidige inzet van immunotherapie bij upper GI-tumoren in Nederland, de MATTERHORN-studie, waarin durvalumab werd toegevoegd aan chemotherapie bij resectabel maagcarcinoom, en de KEYNOTE-811-studie met toevoeging van pembrolizumab bij gemetastaseerde, HER2-positieve tumoren van de maag en slokdarm-maagovergang. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts