“ALINA is de eerste fase 3-studie naar een adjuvante behandeling met een ALK-tyrosinekinaseremmer bij gereseceerd stadium IB-IIIA ALK-positief niet-kleincellig longcarcinoom”, zei prof. dr. Ben Solomon (Melbourne, Australië). Tijdens het eerste Presidential Symposium van het ESMO Congress 2023 liet hij zien dat een adjuvante behandeling met alectinib bij deze patiënten resulteerde in een statistisch significante verbetering in ziektevrije overleving in vergelijking met adjuvante chemotherapie.
Ongeveer 30 tot 40% van de patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) heeft mogelijk resectabele ziekte, zei Ben Solomon. “Maar we weten ook dat ondanks behandeling de recidiefpercentages hoog zijn.” Een deel van deze patiënten, 4 tot 5%, heeft een herschikking van het ALK-gen. “Voor deze patiënten lijkt immunotherapie geen optie en is de huidige standaardbehandeling na chirurgie een behandeling met platinumbevattende chemotherapie. Solomon: “ALINA is een open-label fase 3-studie waarin een behandeling met alectinib in adjuvante setting wordt geëvalueerd.”1 In deze studie werden patiënten met compleet gereseceerd stadium IB-IIIA ALK-herschikking-positief NSCLC 1:1 gerandomiseerd naar een adjuvante behandeling met alectinib gedurende twee jaar (n=130) of platinumbevattende chemotherapie gedurende vier cycli (n=127). De primaire uitkomstmaat was de ziektevrije overleving (DFS), bepaald door de onderzoeker. Dit werd hiërarchisch getest, eerst bij patiënten met ziektestadium II-IIIA en daarna in de intention-to-treat (ITT)-populatie.
Betere DFS met alectinib
“De studie was positief voor de primaire uitkomstmaat”, zei Solomon. Na een mediane follow-up van ongeveer 28 maanden resulteerde een adjuvante behandeling met alectinib in een betere DFS dan met chemotherapie in de populatie met stadium II-IIIA-NSCLC (HR 0,24; p<0,0001). De mediane DFS was 44,4 maanden met chemotherapie en nog niet behaald met alectinib. Het DFS-percentage na twee jaar was 93,8% in de alectinibgroep en 63,0% in de chemotherapiegroep. Na drie jaar was dit respectievelijk 88,3 en 53,3%.
Ook in de ITT-populatie resulteerde de behandeling met alectinib in een betere DFS dan met chemotherapie. De mediane DFS was 41,3 maanden in de chemotherapiegroep en nog niet behaald in de alectinibgroep. De DFS-percentages na twee en drie jaar waren respectievelijk 93,6 en 88,7% met alectinib en 63,7 en 54,0% met chemotherapie. “De data voor de algehele overleving (OS) waren nog immatuur met slechts zes OS-events.”
Minder recidieven in hersenen
Een belangrijke verkennende uitkomstmaat van de ALINA-studie was de ziektevrije overleving in het centraal zenuwstelsel. Solomon: “Een behandeling met alectinib verminderde het risico op een recidief in het centraal zenuwstelsel of overlijden (HR 0,22). In totaal werden veertien recidieven in de hersenen gezien in de chemotherapiegroep en vier in de alectinibgroep.
De behandeling met alectinib had een mediane duur van 23,9 maanden versus 2,1 maanden met chemotherapie. Bijwerkingen van graad 3 of 4 werden in beide studiearmen bij ongeveer 30% van de patiënten gerapporteerd. De meest gerapporteerde bijwerkingen met alectinib waren laaggradige verhogingen van de creatinekinaseconcentratie en de leverfunctiewaarden, en obstipatie en myalgie. “Dit komt overeen met het bekende veiligheidsprofiel van alectinib”, zei Solomon. In de chemotherapiegroep waren de meest gerapporteerde bijwerkingen misselijkheid, overgeven en myelosuppressie.
Op basis van deze resultaten concludeerde Solomon dat een adjuvante behandeling met alectinib een belangrijke nieuwe behandelstrategie is voor patiënten met gereseceerd stadium IB-IIIA ALK-herschikking-positief NSCLC.
Referentie
1. Solomon BJ, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA2.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Egbert Smit, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Volgens mij was dit voor longkanker het beste ESMO-congres sinds 2017, toen de eerste resultaten van immunotherapie in fase 3-studies gepresenteerd werden. Nu waren er ook weer veel praktijkveranderende studieresultaten.
Een van deze praktijkveranderende studies was de fase 3-LIBRETTO-431-studie naar een eerstelijnsbehandeling met selpercatinib versus chemotherapie met of zonder pembrolizumab bij patiënten met RET-fusiepositief niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC).1 En wat op basis van de fase 2-studie al voorspeld kon worden, gebeurde ook: de progressievrije overleving (PFS) was vele malen beter met selpercatinib dan met chemotherapie of chemotherapie plus immunotherapie. Het risico op progressie van ziekte nam met meer dan 50% af. De resultaten voor algehele overleving (OS) waren nog niet matuur, maar aangezien er cross-over was toegestaan, verwacht ik niet dat er een duidelijke OS-winst zal zijn. Qua bijwerkingen werden met selpercatinib vooral levertoxiciteit en een hoge bloeddruk gerapporteerd. Dat laatste was goed te behandelen met calciumantagonisten.
Daarnaast werd de PAPILLON-studie gepresenteerd, een fase 3-studie naar amivantamab plus chemotherapie versus chemotherapie als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met een EGFR-exon20-insertiemutatie.2 Dit is een bekende oncogene driver waar we nog geen doelgerichte behandeling voor hadden. Ook de resultaten van deze studie lieten een reductie in het risico op progressie van meer dan 50% zien. De mediane PFS was 11,4 maanden met amivantamab plus chemotherapie versus 6,7 maanden met alleen chemotherapie. Het is wel een toxische combinatie. Omdat amivantamab een bispecifiek antilichaam is gericht tegen EGFR en MET, zien we niet alleen EGFR-gerelateerde toxiciteit, maar ook MET-gerelateerde toxiciteit.
Een andere studie naar een behandeling met amivantamab was de fase 3-MARIPOSA-studie, waarin amivantamab plus lazertinib vergeleken werd met osimertinib.3 Het toevoegen van amivantamab aan lazertinib gaf een flinke verbetering van de PFS ten opzichte van alleen osimertinib (HR 0,70). Of dit uiteindelijk ook leidt tot een betere OS moeten we nog afwachten. We zien dat het veld van EGFR-gemuteerd longkanker echt aan het veranderen is; er komen steeds meer actieve medicamenten. Maar de plaats van amivantamab moet nog wel goed uitgekristalliseerd worden. Zelf verwacht ik dat het middel uiteindelijk een plek zal krijgen als tweedelijnsbehandeling.
Een doelgerichte behandeling die we momenteel beschikbaar hebben voor patiënten met gevorderd NSCLC en het ALK-fusiegen is alectinib. In de ALINA-studie is dit middel in adjuvante setting onderzocht.4 In deze studie werden patiënten met een R0-resectie gerandomiseerd naar alectinib of chemotherapie. De resultaten lieten een enorm verschil in ziektevrije overleving zien, in het voordeel van alectinib (HR 0,24).
Tijdens het ESMO Congress 2023 werden ook ontwikkelingen gepresenteerd op het gebied van neoadjuvante immunotherapie bij resectabel NSCLC, waaronder de CheckMate 77T-studie. We hebben eerder de resultaten van de CheckMate 816-studie gezien naar een neoadjuvante behandeling met nivolumab plus chemotherapie versus alleen chemotherapie.5 In de CheckMate 77T werd een neoadjuvante behandeling met nivolumab plus chemotherapie gegeven, gevolgd door een adjuvante behandeling met nivolumab bij patiënten met potentieel resectabel NSCLC.6 Het was een duidelijk positieve studie met een eventvrije overleving na achttien maanden van 70 versus 50% in het voordeel van het regime met nivolumab. Deze studie roept wel een aantal vragen op. Ik vond de resultaten van deze studie namelijk overeenkomen met de resultaten van de CheckMate 816. Dit maakt het lastig in te schatten wat nivolumab in adjuvante setting precies toevoegt. Ook moeten we in Nederland gaan bepalen wat we precies beschouwen als potentieel resectabel. Tot slot is de vraag of een adjuvante behandeling überhaupt wel nodig is nog erg relevant.
Referenties
1. Loong HH, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA4.
2. Girard N, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA5.
3. Cho BC, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA14.
4. Solomon BJ, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA2.
5. Forde PM, et al. N Engl J Med 2022;386:1973-85.
6. Cascone T, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA1.
In een podcast bespreken prof. dr. ir. Koos van der Hoeven en prof. dr. Egbert Smit naast bovenstaande studies ook de TROPION-Lung01-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts