De resultaten van de SANO-non-inferioriteitsstudie laten zien dat na neoadjuvante chemoradiotherapie actief volgen vergeleken met chirurgie geassocieerd is met een vergelijkbare algehele overleving bij patiënten met lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom. Daarnaast hadden patiënten die actief gevolgd werden een significant betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na zes en negen maanden, zo bleek tijdens het ESMO Congress 2023 uit de presentatie van dr. Berend van der Wilk (Erasmus MC, Rotterdam).
Hoewel oesofagectomie de behandeling van voorkeur is bij patiënten met lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom, is deze ingreep ook geassocieerd met mortaliteit, complicaties en een verminderde kwaliteit van leven (QoL). “Uit de resultaten van de CROSS-studie bleek dat de toevoeging van neoadjuvante chemoradiotherapie aan chirurgie geassocieerd was met een significante verbetering van de algehele overleving (OS).1,2 Daarnaast had 29% van de patiënten een pathologisch complete respons (CR) na neoadjuvante chemoradiotherapie plus chirurgie. Dit resulteerde in de vraag of chirurgie na neoadjuvante chemoradiotherapie noodzakelijk is of dat actief volgen volstaat bij patiënten met een klinische CR”, aldus Berend van der Wilk. Het doel van de SANO-non-inferioriteitsstudie was dan ook om bij patiënten met lokaal gevorderd oesofaguscarcinoom de uitkomst te onderzoeken van neoadjuvante chemoradiotherapie gevolgd door actief volgen dan wel chirurgie. De primaire uitkomstmaat was de OS na twee jaar. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de ziektevrije overleving (DFS), de postoperatieve complicaties en de gezondheidsgerelateerde QoL (HR-QoL).
OS niet inferieur
Uit de resultaten blijkt dat beide studiearmen goed in balans waren en dat de meerderheid van de patiënten man was, een WHO-performancestatus van 0 had en dat ruim 60% van de tumoren adenocarcinomen waren.3 Na een mediane follow-up van 38 maanden bleek actief volgen (n=198) vergeleken met chirurgie (n=111) geassocieerd met een vergelijkbare OS (HR 1,14; 95% BI 0,74-1,78; p=0,55). Van der Wilk: “Ook liet de non-inferioriteitsanalyse zien dat na twee jaar de OS na actief volgen niet inferieur was aan chirurgie (p<0,01). Verder was de DFS in de twee studiearmen niet significant verschillend (HR 1,35; 95% BI 0,89-2,03; p=0,15) en gold hetzelfde voor het percentage patiënten met metastasen op afstand na dertig maanden (OR 1,45; 95% BI 0,85-2,48; p=0,18).”
Betere HR-QoL
Van de 198 actief gevolgde patiënten ontwikkelde 17% vóór chirurgie metastasen op afstand, 48% locoregionale hergroei en had 35% een aanhoudende klinische CR na een minimale follow-up van twee jaar. “Gebaseerd op dit laatste resultaat en de aanname dat een deel van de patiënten al bij diagnose subklinische metastasen op afstand had, schatten wij dat 35 tot 52% van de patiënten een onnodige oesofagectomie bespaard is gebleven”, aldus Van der Wilk.
Oesofagectomie werd uiteindelijk uitgevoerd bij 83 patiënten die actief gevolgd werden en 101 patiënten die standaard chirurgie ondergingen. In deze groepen was de tijd tot chirurgie respectievelijk 5,9 en 0,7 maanden en waren de andere operatieve uitkomsten, inclusief de complicaties, vergelijkbaar. Verder was actief volgen vergeleken met chirurgie na zes en negen maanden geassocieerd met een significant betere HR-QoL.
Referenties
1. Van Hagen P, et al. N Engl J Med 2012;366:2074-84.
2. Shapiro J, et al. Lancet Oncol 2015;16:1090-8.
3. Van der Wilk BJ, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA75.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Hanneke van Laarhoven, internist-oncoloog, Amsterdam UMC
In de gerandomiseerde KEYNOTE-585-studie werd chemotherapie plus pembrolizumab vergeleken met alleen chemotherapie bij patiënten met adenocarcinoom van de maag of slokdarm-maagovergang.1 De gekozen chemotherapie is capecitabine of fluoropyrimidine met cisplatine, terwijl in Nederland FLOT de standaard is. Toch is dit conceptueel een belangrijke, interessante studie. Door het toevoegen van pembrolizumab aan chemotherapie nam de pathologisch complete respons weliswaar toe van 2,4% naar 13%, maar dat lijkt zich uiteindelijk niet te vertalen in een overlevingsvoordeel. De eventvrije overleving nam wel toe, maar de curves van de algehele overleving (OS) liepen over elkaar heen. Dat is teleurstellend voor een behandeling die erop gericht is om mensen te genezen. Als je geen OS-voordeel aantoont, voeg je feitelijk niets toe.
Er waren maar liefst twee studies van Nederlandse bodem in de upper GI-sessie. Berend van der Wilk (Erasmus MC, Rotterdam) hield een mooie presentatie over de SANO-studie bij slokdarmkanker.2 Dit is een ingewikkelde studie waarover in Nederland heel wat discussie is geweest. Het idee is dat alleen die patiënten worden geopereerd die het echt nodig hebben, namelijk als er na chemoradiatie geen complete klinische respons is én er geen uitzaaiingen zijn. Dat het gelukt is om die studie te doen is al een compliment waard. Van de 809 geïncludeerde patiënten vertoonden 274 patiënten (een derde) na twaalf weken een complete klinische respons, en konden worden gerandomiseerd tussen ofwel direct een operatie, ofwel surveillance. Van de patiënten die onder surveillance bleven behield een derde de complete klinische respons, ongeveer de helft vertoonde locoregionale tumorgroei waardoor ze alsnog een slokdarmresectie moesten ondergaan, en 33 patiënten kregen uitzaaiingen op afstand.
Bij een deel van de patiënten kan dus de slokdarm behouden blijven, dat is belangrijke informatie voor de spreekkamer. Informatie die nog ontbreekt is of dit patiënten zijn met adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of een mix daarvan. Bekend is dat patiënten met plaveiselcelcarcinoom over het algemeen een betere respons hebben dan patiënten met adenocarcinoom.
De PREOPANC-2-studie is ook een Nederlandse studie en werd gepresenteerd door Bas Groot Koerkamp (Erasmus MC).3 Hierin werd de combinatie van neoadjuvant gemcitabine met bestraling gevolgd door adjuvant gemcitabine na de operatie vergeleken met neoadjuvant FOLFIRINOX bij patiënten met resectabel of borderline resectabel pancreascarcinoom. Hoewel de algemene verwachting was dat FOLFIRINOX beter zou zijn, bleek dit niet het geval. Er was geen verschil in de mediane OS: 21,3 maanden versus 21,9 maanden. In deze studie werd full-dose FOLFIRINOX gegeven, maar inmiddels weten we dat je in de gemetastaseerde setting ook prima modified FOLFIRINOX kunt geven. Daarmee waren de resultaten misschien wel beter geweest. De vraag is ook of er bepaalde subgroepen zijn die er meer baat van hebben.
Referenties
1. Shitara K, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl_2): abstr LBA74.
2. Van der Wilk BJ, et al. Ann Oncol 2023;34(suppl 2): abstr LBA75.
3. Groot Koerkamp B, et al. Ann Oncol 2023;34(Suppl 2): abstr LBA83.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Hanneke van Laarhoven naast bovenstaande studies onder andere de huidige inzet van immunotherapie bij upper GI-tumoren in Nederland, de MATTERHORN-studie, waarin durvalumab werd toegevoegd aan chemotherapie bij resectabel maagcarcinoom, en de KEYNOTE-811-studie met toevoeging van pembrolizumab bij gemetastaseerde, HER2-positieve tumoren van de maag en slokdarm-maagovergang. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts