Met behulp van een gecombineerde analyse van twee vergelijkingen in de STAMPEDE-studie is een antwoord gevonden op de vraag of patiënten met niet-gemetastaseerde prostaatkanker en hoog-risicokenmerken baat kunnen hebben van een behandeling met abirateron. Dr. Gerhardt Attard (Londen, Verenigd Koninkrijk) liet in zijn presentatie tijdens het tweede Presidential Symposium van het ESMO Congress 2021 zien dat het toevoegen van abirateron aan androgeendeprivatietherapie een significant voordeel geeft in zowel metastasevrije als algehele overleving.
“Inmiddels is bekend dat we de uitkomsten van patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker kunnen verbeteren door het toevoegen van tweedegeneratie-hormoontherapieën als abirateronacetaat/prednison (AAP), enzalutamide (ENZA) en apalutamide”, zei Gerhardt Attard. Dit bleek onder andere bij patiënten in de STAMPEDE-studie die gerandomiseerd waren naar een behandeling met androgeendeprivatietherapie (ADT) of ADT plus AAP.1 “De uitkomsten bij patiënten met niet-gemetastaseerde ziekte (M0) waren echter minder duidelijk.”
In een gecombineerde analyse van twee vergelijkingen in de STAMPEDE-studie is geprobeerd een antwoord te krijgen op de vraag of patiënten met M0-prostaatkanker en hoog-risicokenmerken baat kunnen hebben bij het toevoegen van AAP aan ADT.2
Meta-analyse
“Omdat we meer wilden weten over de werkzaamheid van het toevoegen van een hormoonbehandeling aan ADT in de M0-populatie van de STAMPEDE-studie, zijn de patiënten met en patiënten zonder metastasen in de vergelijking tussen ADT en ADT + AAP gesplitst na een amendement in 2019.” Daarnaast zijn nieuwere data toegevoegd van patiënten die gerandomiseerd waren naar een andere vergelijking in de STAMPEDE: ADT versus ADT + AAP + ENZA. Met al deze data is een meta-analyse uitgevoerd. De primaire uitkomstmaat van deze analyse was de metastasevrije overleving (MFS), waarvan eerder is gebleken dat het een goed surrogaat is voor algehele overleving (OS) bij M0-patiënten.3
“Voor de MFS zagen we 180 events met ADT + AAP +/- ENZA en 306 events met ADT alleen.” Dit verschil was statistisch significant (HR 0,53; 95% BI 0,44-0,64, p=2,9x10-11). “De zesjaars-MFS verbeterde van 69% naar 82%.” Er werd hierbij geen verschil gezien tussen de randomisatiegroep ADT + AAP en de randomisatiegroep ADT + AAP + ENZA.
OS-voordeel
“Het voordeel dat we zagen voor OS was groter dan vooraf geschat”, zei Attard. In de ADT + AAP +/- ENZA-groep overleden 147 patiënten en in de ADT-groep 236 (HR 0,60; 95% BI 0,48-0,73; p=9,3x10-7). De zesjaars-OS verbeterde van 77% met ADT naar 86% met ADT + AAP +/- ENZA. Ook hier werd geen verschil gezien in OS tussen de twee randomisatiegroepen.
“We zagen tevens een duidelijk voordeel van de toevoeging van AAP +/- ENZA op alle secundaire werkzaamheidsuitkomsten.” In de periode dat patiënten naast AAP ook behandeld werden met ENZA werd de grootste toename van de toxiciteit gezien. Hierbij ging het met name om erectiele disfunctie (graad 3), hypertensie, vermoeidheid en verhoogde transaminasewaarden (graad 3/4).
Attard concludeerde dat een twee jaar durende behandeling gebaseerd op AAP de MFS en OS significant verbeterde ten opzichte van ADT alleen bij M0-prostaatkankerpatiënten met hoog-risicokenmerken. “Deze behandeling moet beschouwd worden als de nieuwe standaardbehandeling voor deze patiënten”, aldus Attard.
Referenties
1. James ND, et al. N Engl J Med 2017;377:338-51.
2. Attard G, et al. ESMO 2021: LBA4_PR.
3. Xie W, et al. J Clin Oncol 2017;35:3097-104.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar drs. Britt Suelmann, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens het ESMO Congress 2021 was er onder andere hernieuwde belangstelling voor het methotrexaat/vinblastine/doxorubicine/cisplatine (MVAC)-schema bij patiënten met hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom (de VESPER-studie).1 Dit oude schema wordt eigenlijk niet vaak meer gebruikt vanwege de toxiciteit, met name beenmergsuppressie, en omdat we een goed alternatief hebben in de vorm van chemotherapie met gemcitabine plus cisplatine. In de VESPER-studie zijn bijna 500 patiënten met een hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom, met minstens een T2-tumor, geïncludeerd en gerandomiseerd naar vier kuren gemcitabine plus cisplatine of zes kuren dose dense (dd-)MVAC. Hierbij is het belangrijk om te weten dat patiënten neoadjuvant of adjuvant behandeld konden worden en dat patiënten in de MVAC-arm met zes kuren werden behandeld (in plaats van de meer reguliere vier kuren MVAC). Het grootste deel van de patiënten (90%) kreeg een neoadjuvante behandeling. De resultaten in deze groep patiënten lieten een duidelijk verschil in progressievrije overleving (PFS) zien van 66% versus 56% met dd-MVAC versus gemcitabine plus cisplatine. Wat betreft de bijwerkingen werd er meer beenmergsuppressie gezien met dd-MVAC en ook meer misselijkheid, braken en asthenie. De onderzoekers noemden deze resultaten practice-changing, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. De patiënten die neoadjuvant behandeld werden in de VESPER-studie, vormden een relatief goede groep die we in Nederland waarschijnlijk niet neoadjuvant zouden behandelen, namelijk de cT2N0M0-groep. Ook als we kijken naar de resultaten in de groep patiënten die behandeld zijn met gemcitabine plus cisplatine, zijn deze eigenlijk beter dan we historisch kennen. Dus ik zou voorzichtig zijn met het extrapoleren van deze gegevens.
Bij het prostaatcarcinoom zijn de afgelopen tien jaar veel ontwikkelingen geweest, wat de behandeling er soms niet eenvoudiger op maakt. Deze ESMO werd er bijvoorbeeld een subgroepanalyse van de STAMPEDE-studie gepresenteerd.2 Dit betrof een grote groep patiënten (bijna 2.000) met hoog-risico, nieuw-gediagnosticeerd prostaatcarcinoom, zonder metastasen op afstand (M0). Deze patiënten werden vanaf 2012 behandeld met androgeendeprivatietherapie (ADT) of ADT plus abirateronacetaat/prednison (abirateron). In 2014 werden ook patiënten geïncludeerd die behandeld werden met abirateron plus enzalutamide. Een heterogene groep dus. De resultaten lieten een duidelijke verbetering in zesjaars metastasevrije overleving zien van 69% met ADT naar 82% met ADT plus abirateron (+/- enzalutamide). Dit zijn op zich prachtige resultaten en ook voor de algehele overleving (OS) zien we een goede verbetering. Maar de heterogeniteit van de patiëntengroep maakt de interpretatie van de resultaten lastig. Vroegtijdige intensivering van de behandeling lijkt voordelen te hebben, maar er staan voor mij nog wel wat vragen open. Hoe lang moeten we deze patiënten doorbehandelen? Hoe is de kwaliteit van leven bij deze patiënten? Wat is de impact van langdurig gebruik van prednison? En zijn de bijwerkingen erectiele disfunctie, hypertensie, toegenomen vermoeidheid en verhoogde transaminasewaarden verdraagbaar op de langere termijn? We moeten ons blijven realiseren dat dit een langdurige behandeling betreft, wat verschilt van de behandeling zoals we die kennen in de castratieresistente setting. De precieze consequentie van deze toevoeging van abirateron is wat mij betreft daarom nog onduidelijk.
Tot slot de PEACE-1-studie voor patiënten met de novo, gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom.3 Ook dit is een wat ingewikkelde studie met vier armen waarbij gerandomiseerd werd tussen de standaardbehandeling bestaande uit ADT met of zonder docetaxel (SOC), SOC plus abirateron, SOC plus radiotherapie en SOC plus abirateron en radiotherapie. De bovenste twee armen werden in een interimanalyse gepresenteerd op het ESMO-congres; er werd dus gefocust op SOC +/- docetaxel. Ook hier is het weer belangrijk om te weten dat de patiëntenpopulatie heterogeen was (zowel patiënten met hoog- als patiënten met laag-volumeziekte gemeten op een conventionele scan). De resultaten lieten een duidelijk betere OS zien bij de patiënten die behandeld waren met SOC met docetaxel plus abirateron (triplettherapie) versus doublettherapie van SOC met docetaxel (respectievelijk nog niet bereikt versus 4,4 jaar). Specifiek bij de patiënten het hoog-volumeziekte was de OS 5,3 jaar met de triplet en 3,5 jaar met de doublet. Dit zijn de eerste resultaten die laten zien dat triplettherapie nog meer winst geeft, maar we hebben een langere follow-up nodig voor preciezere duiding van deze resultaten. Voor de laag-volumeziekte zijn de OS-data nog lang niet matuur.
Al met al werden er tijdens het ESMO-congres mooie studies, maar geen grote praktijkveranderingen gepresenteerd. We zagen binnen de uro-oncologie steeds meer studies naar intensivering van vroege behandelingen en de zoektocht naar optimale combinaties, doseringen en doseringsintervallen. De verwachting is dat er nog meer verschillende combinaties gaan volgen, met name de combinaties met checkpointremmers en doelgerichte therapie.
Referenties
1. Pfister C, et al. ESMO 2021: abstr 652O.
2. Attard G, et al. ESMO 2021: LBA4_PR.
3. Fizazi K, et al. ESMO 2021: abstr LBA5_PR.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt drs. Britt Suelmann naast bovenstaande studies ook de fase 2-NORSE-studie naar erdafitinib en erdafitinib plus cetrelimab bij gemetastaseerd of lokaal gevorderd urotheelcarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts