Het lijkt mogelijk een behandeling met een tyrosinekinaseremmer bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom tijdelijk te onderbreken zonder dat dit een nadelig effect heeft op de algehele overleving. Dit blijkt uit de eerste resultaten van de STAR-studie, die prof. dr. Janet Brown (Leeds, Verenigd Koninkrijk) presenteerde tijdens het ESMO Congress 2021. Het onderbreken van de behandeling gaat tevens gepaard met een aanzienlijke kostenbesparing.
Tyrosinekinaseremmers (TKI’s) vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC). TKI’s zijn echter geassocieerd met aanzienlijke toxiciteit en hoge kosten. Vaak zijn dosisreducties noodzakelijk en soms is het nodig de behandeling zelfs helemaal te staken. “Op dit moment worden TKI’s standaard continu gegeven”, zei Janet Brown. “Maar zou het mogelijk zijn om met een intermitterende strategie de toxiciteit van een behandeling met TKI’s te verminderen en kosten te besparen zonder de werkzaamheid in gevaar te brengen?” Dit is onderzocht in de gerandomiseerde fase 2/3-STAR-studie.1
Therapievrij interval
Voor deze non-inferioriteitsstudie werden meer dan 2.000 patiënten met nieuw-gediagnosticeerd, gemetastaseerd, heldercellig RCC gescreend en uiteindelijk werden 920 patiënten geïncludeerd. De patiënten konden behandeld worden met zowel sunitinib als pazopanib. Zij werden gerandomiseerd naar de conventionele continue strategie (de CCS-groep) of de strategie met een therapievrij interval (de DFIS-groep). In de CCS-groep ontvingen patiënten de standaard continue behandeling tot aan ziekteprogressie. Daarna staakten zij de studiemedicatie en vond verdere follow-up plaats. Bij de patiënten in de DFIS-groep werd na 24 weken de behandeling onderbroken en herstart bij ziekteprogressie. In deze groep was minstens één therapievrij interval verplicht. De coprimaire uitkomstmaten van de studie waren de algehele overleving (OS) en quality adjusted life years (QALY). Daarnaast werd gekeken naar kosteneffectiviteit, tijd tot falen van strategie (tijd tot overlijden, ziekteprogressie of nieuwe systemische behandeling), summatieve progressievrije overleving (PFS) en toxiciteit.
Flinke kostenbesparing
In de DFIS-groep had ongeveer de helft van de patiënten (51,2%) één onderbreking van de behandeling. Bij bijna 43% werd de behandeling twee keer of vaker onderbroken. De Kaplan-Meier-curves voor de OS lagen voor de CCS- en DFIS-groep nagenoeg over elkaar, zo liet Brown zien. Maar zij gaf verder aan dat hoewel non-inferioriteit (HR >0,812) voor de intention-to-treat-populatie aangetoond kon worden (HR 0,83), dit net niet het geval was voor de per-protocolpopulatie (HR 0,80). “Dit had mogelijk te maken met het optreden van minder events dan verwacht”, zei Brown hierover. Wat betreft de QALY werd wel in beide populaties non-inferioriteit aangetoond. De kosteneffectiviteitsanalyse liet daarnaast zien dat na twee jaar de DFIS-strategie geassocieerd was met een flinke kostenbesparing. Tevens werden er significante verschillen gezien tussen beide studiearmen voor zowel tijd tot falen van strategie (acht versus elf maanden) en summatieve PFS (acht versus tien maanden) in het voordeel van de DFIS-groep. “Het veiligheidsprofiel was zoals verwacht bij een behandeling met sunitinib en pazopanib, waarbij het aantal ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling hoger lag in de CCS-groep dan in de DFIS-groep.”
Brown concludeerde dat het onderbreken van de TKI-behandeling acceptabel was voor zowel artsen als patiënten, dit geen nadelig effect had op de OS of QALY en dit gepaard ging met een aanzienlijke kostenbesparing. “Verdere analyses wijzen hopelijk uit welke patiënten met name voordeel gaan hebben van het onderbreken van de behandeling”, besloot zij.
Referentie
1. Brown JE, et al ESMO 2021: abstr LBA28.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Astrid van der Veldt, internist-oncoloog, Erasmus MC Kankerinstituut, Rotterdam
Tijdens de ASCO Annual Meeting werden eerder dit jaar de resultaten van de KEYNOTE-564-studie gepresenteerd. In deze studie werden niercelcarcinoom (RCC)-patiënten binnen twaalf weken na chirurgie adjuvant behandeld met pembrolizumab of placebo gedurende een jaar. De primaire uitkomstmaat van deze studie (progressievrije overleving, PFS) werd gehaald. Tijdens het ESMO-congres werden de resultaten wat betreft de kwaliteit van leven van de KEYNOTE-564 gerapporteerd.1 Deze resultaten lieten zien dat er geen verschil was in de kwaliteit van leven tussen patiënten die behandeld werden met pembrolizumab en patiënten die behandeld werden met placebo. Daarbij lijken de resultaten vergelijkbaar met de data zoals we die kennen van stadium III-melanoom in de adjuvante setting. Het is echter niet eenvoudig de gegevens van deze studie goed te duiden. Hierbij speelt mee dat patiënten over het algemeen weinig last hebben van de ziekte, aangezien er resectie heeft plaatsgevonden. Dat maakt de vragenlijsten naar de kwaliteit van leven in deze setting lastig te interpreteren. De resultaten met betrekking tot de kwaliteit van leven lijken echter geen reden om af te zien van een adjuvante behandeling bij RCC.
Daarnaast werden de resultaten gepresenteerd van de fase 2/3-STAR-studie naar het tijdelijk staken van een eerstelijnsbehandeling met sunitinib of pazopanib bij lokaal gevorderd of gemetastaseerd RCC.2 Hierbij werd onderzocht of een therapievrij interval non-inferieur was aan het continueren van de behandeling met deze tyrosinekinaseremmers (TKI’s). De patiënten werden gerandomiseerd naar een continue TKI-behandeling of een therapievrij interval na 24 weken. In dat laatste geval werd de behandeling herstart bij progressie van ziekte. Deze studie liet zien dat een therapievrij interval acceptabel was, voor zowel de behandeld artsen als de patiënten, zonder dat dit een negatief effect had op de overleving of de quality adjusted life years. De kosten waren duidelijk lager in de groep waarbij de behandeling gestaakt werd. Het lijkt er dus op dat een therapievrij interval mogelijk is bij deze patiënten. Het is nog geen officiële richtlijn, maar ik denk dat een therapievrij interval zeker te overwegen is, vooral omdat patiënten in de praktijk toch veel bijwerkingen ervaren van de TKI’s.
Referenties
1. Choueiri TK, et al. ESMO 2021: abstr 653O.
2. Brown JE, et al. ESMO 2021: abstr LBA28.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Astrid van der Veldt naast bovenstaande studies ook de PRISM-studie naar nivolumab plus ipilimumab gegeven volgens een aangepast schema bij gevorderd RCC, en een fase 2-studie naar de hypoxia-inducible factor (HIF)-2α-remmer belzutifan plus cabozantinib bij gevorderd, heldercellig RCC. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3