De resultaten van de gerandomiseerde fase 3-VESPER-studie laten zien dat een neoadjuvante behandeling met dose dense MVAC bij patiënten met spierinvasief blaascarcinoom een betere progressievrije overleving na drie jaar geeft dan een behandeling met gemcitabine plus cisplatine. De VESPER-studie is hiermee een nieuwe mijlpaal in de behandeling van spierinvasief blaascarcinoom, volgens dr. Christian Pfister (Rouen, Frankrijk), die deze resultaten tijdens het ESMO Congress 2021 presenteerde.
De standaardbehandeling voor spierinvasief blaascarcinoom bestaat op dit moment uit cystectomie en perioperatieve chemotherapie. Voor perioperatieve chemotherapie kunnen twee schema’s gebruikt worden: gemcitabine plus cisplatine (GC) of dose dense (dd) methotrexaat/vinblastine/doxorubicine/cisplatine (MVAC). In de gerandomiseerde fase 3-VESPER-studie is de werkzaamheid van dd-MVAC vergeleken met GC bij patiënten met spierinvasief blaascarcinoom die in aanmerking kwamen voor chemotherapie voor of na radicale cystectomie.1 De patiënten die voor inclusie in aanmerking kwamen, hadden een ECOG performance score <2 en voldeden aan de criteria voor een behandeling met cisplatine. Patiënten met een tumorstadiëring van ≥T2, N0, M0 kwamen in aanmerking voor neoadjuvante behandeling met dd-MVAC of GC en patiënten met >pT2 of N+ en M0 werden adjuvant behandeld.
Zes cycli dd-MVAC
In totaal werden 500 patiënten geïncludeerd, waarvan er 493 beschikbaar waren voor de intent-to-treat-analyse (56 in de adjuvante groep en 437 (88%) in de neoadjuvante groep). De behandeling bestond uit zes cycli dd-MVAC elke twee weken (de experimentele arm, n=248) of vier cycli GC elke drie weken (de standaardbehandeling, n=245). De primaire uitkomstmaat was de progressievrije overleving (PFS) na drie jaar. De secundaire uitkomstmaten waren tijd tot progressie (TTP) en algehele overleving (OS). “In de neoadjuvante groep ontving 60% van de patiënten de geplande zes cycli dd-MVAC en 84% de vier cycli GC”, zei Christian Pfister. “In de adjuvante groep ontving uiteindelijk slechts 40% van de patiënten de zes cycli dd-MVAC en 81% de vier cycli GC.”
Eerste OS-analyse
De PFS na drie jaar was hoger met dd-MVAC in de perioperatieve populatie (HR 0,77; p=0,066). Pfister: “Wanneer we focussen op de neoadjuvante groep, zien we een significant verschil in PFS met dd-MVAC (66%) versus GC (56%).” De HR was 0,70 (p=0,025). Dd-MVAC was ook geassocieerd met een significant langere TTP in de perioperatieve en neoadjuvante populaties. Voor de patiënten die neoadjuvant behandeld waren, was het driejaars-TTP-percentage 71% versus 59% met dd-MVAC versus GC (HR 0,62). Pfister presenteerde tevens een eerste OS-analyse, hoewel de mature gegevens na vijf jaar follow-up gepresenteerd zullen worden. “Met de huidige follow-up van veertig maanden zagen we een OS-voordeel met het dd-MVAC-regime, in zowel de perioperatieve (HR 0,74) als de neoadjuvante populatie (HR 0,66).”
Pfister concludeerde dat de VESPER-studie een mijlpaal vormt binnen de behandeling van het spierinvasief blaascarcinoom. “Het dd-MVAC-regime zou de nieuwe standaard moeten zijn voor de neoadjuvante chemotherapeutische behandeling bij deze patiënten, vanwege de betere lokale controle en de significante verbetering in PFS na drie jaar”, aldus Pfister.
Referentie
1. Pfister C, et al. ESMO 2021: abstr 652O.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar drs. Britt Suelmann, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens het ESMO Congress 2021 was er onder andere hernieuwde belangstelling voor het methotrexaat/vinblastine/doxorubicine/cisplatine (MVAC)-schema bij patiënten met hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom (de VESPER-studie).1 Dit oude schema wordt eigenlijk niet vaak meer gebruikt vanwege de toxiciteit, met name beenmergsuppressie, en omdat we een goed alternatief hebben in de vorm van chemotherapie met gemcitabine plus cisplatine. In de VESPER-studie zijn bijna 500 patiënten met een hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom, met minstens een T2-tumor, geïncludeerd en gerandomiseerd naar vier kuren gemcitabine plus cisplatine of zes kuren dose dense (dd-)MVAC. Hierbij is het belangrijk om te weten dat patiënten neoadjuvant of adjuvant behandeld konden worden en dat patiënten in de MVAC-arm met zes kuren werden behandeld (in plaats van de meer reguliere vier kuren MVAC). Het grootste deel van de patiënten (90%) kreeg een neoadjuvante behandeling. De resultaten in deze groep patiënten lieten een duidelijk verschil in progressievrije overleving (PFS) zien van 66% versus 56% met dd-MVAC versus gemcitabine plus cisplatine. Wat betreft de bijwerkingen werd er meer beenmergsuppressie gezien met dd-MVAC en ook meer misselijkheid, braken en asthenie. De onderzoekers noemden deze resultaten practice-changing, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. De patiënten die neoadjuvant behandeld werden in de VESPER-studie, vormden een relatief goede groep die we in Nederland waarschijnlijk niet neoadjuvant zouden behandelen, namelijk de cT2N0M0-groep. Ook als we kijken naar de resultaten in de groep patiënten die behandeld zijn met gemcitabine plus cisplatine, zijn deze eigenlijk beter dan we historisch kennen. Dus ik zou voorzichtig zijn met het extrapoleren van deze gegevens.
Bij het prostaatcarcinoom zijn de afgelopen tien jaar veel ontwikkelingen geweest, wat de behandeling er soms niet eenvoudiger op maakt. Deze ESMO werd er bijvoorbeeld een subgroepanalyse van de STAMPEDE-studie gepresenteerd.2 Dit betrof een grote groep patiënten (bijna 2.000) met hoog-risico, nieuw-gediagnosticeerd prostaatcarcinoom, zonder metastasen op afstand (M0). Deze patiënten werden vanaf 2012 behandeld met androgeendeprivatietherapie (ADT) of ADT plus abirateronacetaat/prednison (abirateron). In 2014 werden ook patiënten geïncludeerd die behandeld werden met abirateron plus enzalutamide. Een heterogene groep dus. De resultaten lieten een duidelijke verbetering in zesjaars metastasevrije overleving zien van 69% met ADT naar 82% met ADT plus abirateron (+/- enzalutamide). Dit zijn op zich prachtige resultaten en ook voor de algehele overleving (OS) zien we een goede verbetering. Maar de heterogeniteit van de patiëntengroep maakt de interpretatie van de resultaten lastig. Vroegtijdige intensivering van de behandeling lijkt voordelen te hebben, maar er staan voor mij nog wel wat vragen open. Hoe lang moeten we deze patiënten doorbehandelen? Hoe is de kwaliteit van leven bij deze patiënten? Wat is de impact van langdurig gebruik van prednison? En zijn de bijwerkingen erectiele disfunctie, hypertensie, toegenomen vermoeidheid en verhoogde transaminasewaarden verdraagbaar op de langere termijn? We moeten ons blijven realiseren dat dit een langdurige behandeling betreft, wat verschilt van de behandeling zoals we die kennen in de castratieresistente setting. De precieze consequentie van deze toevoeging van abirateron is wat mij betreft daarom nog onduidelijk.
Tot slot de PEACE-1-studie voor patiënten met de novo, gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom.3 Ook dit is een wat ingewikkelde studie met vier armen waarbij gerandomiseerd werd tussen de standaardbehandeling bestaande uit ADT met of zonder docetaxel (SOC), SOC plus abirateron, SOC plus radiotherapie en SOC plus abirateron en radiotherapie. De bovenste twee armen werden in een interimanalyse gepresenteerd op het ESMO-congres; er werd dus gefocust op SOC +/- docetaxel. Ook hier is het weer belangrijk om te weten dat de patiëntenpopulatie heterogeen was (zowel patiënten met hoog- als patiënten met laag-volumeziekte gemeten op een conventionele scan). De resultaten lieten een duidelijk betere OS zien bij de patiënten die behandeld waren met SOC met docetaxel plus abirateron (triplettherapie) versus doublettherapie van SOC met docetaxel (respectievelijk nog niet bereikt versus 4,4 jaar). Specifiek bij de patiënten het hoog-volumeziekte was de OS 5,3 jaar met de triplet en 3,5 jaar met de doublet. Dit zijn de eerste resultaten die laten zien dat triplettherapie nog meer winst geeft, maar we hebben een langere follow-up nodig voor preciezere duiding van deze resultaten. Voor de laag-volumeziekte zijn de OS-data nog lang niet matuur.
Al met al werden er tijdens het ESMO-congres mooie studies, maar geen grote praktijkveranderingen gepresenteerd. We zagen binnen de uro-oncologie steeds meer studies naar intensivering van vroege behandelingen en de zoektocht naar optimale combinaties, doseringen en doseringsintervallen. De verwachting is dat er nog meer verschillende combinaties gaan volgen, met name de combinaties met checkpointremmers en doelgerichte therapie.
Referenties
1. Pfister C, et al. ESMO 2021: abstr 652O.
2. Attard G, et al. ESMO 2021: LBA4_PR.
3. Fizazi K, et al. ESMO 2021: abstr LBA5_PR.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt drs. Britt Suelmann naast bovenstaande studies ook de fase 2-NORSE-studie naar erdafitinib en erdafitinib plus cetrelimab bij gemetastaseerd of lokaal gevorderd urotheelcarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3