Prof. dr. Karim Fizazi (Villejuif, Frankrijk) presenteerde tijdens het ESMO Congress 2021 de practice-changing resultaten van de PEACE-1-studie met abirateron bij mannen met de novo, gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Het toevoegen van abirateron aan androgeendeprivatietherapie plus docetaxel gaf een verlenging van de algehele overleving van 1,5 jaar, zo liet hij zien tijdens het tweede Presidential Symposium van dit congres.
Het behandellandschap voor mannen met gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom (mCSPC) is de laatste jaren flink veranderd, onder andere door ontwikkelingen waarbij docetaxel, abirateronacetaat/prednison (abirateron) of radiotherapie toegevoegd werden aan androgeendeprivatietherapie (ADT). Tot op heden is het echter onduidelijk of meerdere behandelingen, waaronder zowel lokale als systemische, gecombineerd zouden moeten worden bij mannen met de novo mCSPC. Karim Fizazi: “DE PEACE-1-studie had als doel deze belangrijke vraag te beantwoorden.”
In deze studie werden 1.173 mannen met de novo mCSPC 1:1:1:1 gerandomiseerd naar de standaardbehandeling (SOC), SOC plus abirateron, SOC plus radiotherapie of SOC plus abirateron plus radiotherapie.1 Gedurende de looptijd van deze studie werd docetaxel onderdeel van de standaardbehandeling met ADT. Fizazi focuste zijn presentatie dan ook op de 710 mannen bij wie SOC bestond uit ADT plus docetaxel. Coprimaire uitkomstmaten van de studie waren de radiografische progressievrije overleving (rPFS) en de algehele overleving (OS). Hoewel de PEACE-1 de rol van zowel abirateron als radiotherapie toegevoegd aan SOC onderzocht, waren de data voor het bepalen van de rol van radiotherapie ten tijde van deze analyse nog immatuur.
Mediane rPFS van 4,5 jaar
De resultaten lieten zien dat de rPFS significant verbeterde door het toevoegen van abirateron (+/- radiotherapie) aan SOC bestaande uit ADT plus docetaxel. “Abirateron verminderde het risico op radiografische progressie met de helft.” De mediane rPFS was twee jaar zonder abirateron en 4,5 jaar met abirateron (HR 0,50; 95% BI 0,40-0,62; p<0,0001). Dit voordeel werd gezien ongeacht de metastaselast. Zowel mannen met hoog- als mannen met laag-volumeziekte hadden duidelijk voordeel van het toevoegen van abirateron aan SOC.
Fizazi toonde ook de OS-data van de patiënten die behandeld waren met SOC (bestaande uit ADT plus docetaxel). “Het toevoegen van abirateron (+/- radiotherapie) aan dit regime verminderde het risico op overlijden significant met 25%”, zei hij. De mediane OS was 4,4 jaar in de SOC-arm en nog niet behaald in de abirateronarm (HR 0,75; 95% BI 0,59-0,95; p=0,017). Bij patiënten met hoog-volumeziekte verminderde het toevoegen van abirateron aan SOC het risico op overlijden met 28%. In deze groep was de mediane OS 3,5 jaar met SOC en 5,1 jaar met SOC plus abirateron (HR 0,72; 95% BI 0,55-0,95; p=0,019). De data van de patiënten met laag-volumeziekte waren minder matuur: de mediane OS was in beide studiearmen nog niet bereikt.
Practice-changing
Het bijwerkingenprofiel was zoals verwacht, liet Fizazi weten, zonder duidelijk synergistische bijwerkingen van abirateron toegevoegd aan ADT plus docetaxel.
Fizazi concludeerde dat het toevoegen van abirateron aan ADT plus docetaxel de rPFS significant verbetert met mediaan 2,5 jaar en de OS met mediaan 1,5 jaar verlengt bij mannen met de novo mCSPC. “Volgens mij zijn dit practice-changing resultaten”, zei hij. “Mannen met de novo mCSPC zouden dan ook behandeld moeten worden met abirateron plus ADT plus docetaxel.” Verdere follow-up is nodig om de precieze rol van radiotherapie te bepalen.
Referentie
1. Fizazi K, et al. ESMO 2021: abstr LBA5_PR.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar drs. Britt Suelmann, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens het ESMO Congress 2021 was er onder andere hernieuwde belangstelling voor het methotrexaat/vinblastine/doxorubicine/cisplatine (MVAC)-schema bij patiënten met hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom (de VESPER-studie).1 Dit oude schema wordt eigenlijk niet vaak meer gebruikt vanwege de toxiciteit, met name beenmergsuppressie, en omdat we een goed alternatief hebben in de vorm van chemotherapie met gemcitabine plus cisplatine. In de VESPER-studie zijn bijna 500 patiënten met een hoog-risico, niet-gemetastaseerd, spierinvasief urotheelcarcinoom, met minstens een T2-tumor, geïncludeerd en gerandomiseerd naar vier kuren gemcitabine plus cisplatine of zes kuren dose dense (dd-)MVAC. Hierbij is het belangrijk om te weten dat patiënten neoadjuvant of adjuvant behandeld konden worden en dat patiënten in de MVAC-arm met zes kuren werden behandeld (in plaats van de meer reguliere vier kuren MVAC). Het grootste deel van de patiënten (90%) kreeg een neoadjuvante behandeling. De resultaten in deze groep patiënten lieten een duidelijk verschil in progressievrije overleving (PFS) zien van 66% versus 56% met dd-MVAC versus gemcitabine plus cisplatine. Wat betreft de bijwerkingen werd er meer beenmergsuppressie gezien met dd-MVAC en ook meer misselijkheid, braken en asthenie. De onderzoekers noemden deze resultaten practice-changing, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. De patiënten die neoadjuvant behandeld werden in de VESPER-studie, vormden een relatief goede groep die we in Nederland waarschijnlijk niet neoadjuvant zouden behandelen, namelijk de cT2N0M0-groep. Ook als we kijken naar de resultaten in de groep patiënten die behandeld zijn met gemcitabine plus cisplatine, zijn deze eigenlijk beter dan we historisch kennen. Dus ik zou voorzichtig zijn met het extrapoleren van deze gegevens.
Bij het prostaatcarcinoom zijn de afgelopen tien jaar veel ontwikkelingen geweest, wat de behandeling er soms niet eenvoudiger op maakt. Deze ESMO werd er bijvoorbeeld een subgroepanalyse van de STAMPEDE-studie gepresenteerd.2 Dit betrof een grote groep patiënten (bijna 2.000) met hoog-risico, nieuw-gediagnosticeerd prostaatcarcinoom, zonder metastasen op afstand (M0). Deze patiënten werden vanaf 2012 behandeld met androgeendeprivatietherapie (ADT) of ADT plus abirateronacetaat/prednison (abirateron). In 2014 werden ook patiënten geïncludeerd die behandeld werden met abirateron plus enzalutamide. Een heterogene groep dus. De resultaten lieten een duidelijke verbetering in zesjaars metastasevrije overleving zien van 69% met ADT naar 82% met ADT plus abirateron (+/- enzalutamide). Dit zijn op zich prachtige resultaten en ook voor de algehele overleving (OS) zien we een goede verbetering. Maar de heterogeniteit van de patiëntengroep maakt de interpretatie van de resultaten lastig. Vroegtijdige intensivering van de behandeling lijkt voordelen te hebben, maar er staan voor mij nog wel wat vragen open. Hoe lang moeten we deze patiënten doorbehandelen? Hoe is de kwaliteit van leven bij deze patiënten? Wat is de impact van langdurig gebruik van prednison? En zijn de bijwerkingen erectiele disfunctie, hypertensie, toegenomen vermoeidheid en verhoogde transaminasewaarden verdraagbaar op de langere termijn? We moeten ons blijven realiseren dat dit een langdurige behandeling betreft, wat verschilt van de behandeling zoals we die kennen in de castratieresistente setting. De precieze consequentie van deze toevoeging van abirateron is wat mij betreft daarom nog onduidelijk.
Tot slot de PEACE-1-studie voor patiënten met de novo, gemetastaseerd, hormoongevoelig prostaatcarcinoom.3 Ook dit is een wat ingewikkelde studie met vier armen waarbij gerandomiseerd werd tussen de standaardbehandeling bestaande uit ADT met of zonder docetaxel (SOC), SOC plus abirateron, SOC plus radiotherapie en SOC plus abirateron en radiotherapie. De bovenste twee armen werden in een interimanalyse gepresenteerd op het ESMO-congres; er werd dus gefocust op SOC +/- docetaxel. Ook hier is het weer belangrijk om te weten dat de patiëntenpopulatie heterogeen was (zowel patiënten met hoog- als patiënten met laag-volumeziekte gemeten op een conventionele scan). De resultaten lieten een duidelijk betere OS zien bij de patiënten die behandeld waren met SOC met docetaxel plus abirateron (triplettherapie) versus doublettherapie van SOC met docetaxel (respectievelijk nog niet bereikt versus 4,4 jaar). Specifiek bij de patiënten het hoog-volumeziekte was de OS 5,3 jaar met de triplet en 3,5 jaar met de doublet. Dit zijn de eerste resultaten die laten zien dat triplettherapie nog meer winst geeft, maar we hebben een langere follow-up nodig voor preciezere duiding van deze resultaten. Voor de laag-volumeziekte zijn de OS-data nog lang niet matuur.
Al met al werden er tijdens het ESMO-congres mooie studies, maar geen grote praktijkveranderingen gepresenteerd. We zagen binnen de uro-oncologie steeds meer studies naar intensivering van vroege behandelingen en de zoektocht naar optimale combinaties, doseringen en doseringsintervallen. De verwachting is dat er nog meer verschillende combinaties gaan volgen, met name de combinaties met checkpointremmers en doelgerichte therapie.
Referenties
1. Pfister C, et al. ESMO 2021: abstr 652O.
2. Attard G, et al. ESMO 2021: LBA4_PR.
3. Fizazi K, et al. ESMO 2021: abstr LBA5_PR.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt drs. Britt Suelmann naast bovenstaande studies ook de fase 2-NORSE-studie naar erdafitinib en erdafitinib plus cetrelimab bij gemetastaseerd of lokaal gevorderd urotheelcarcinoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 3