Omdat de ER-status van groot belang is voor de behandeling van uitgezaaid mammacarcinoom, nemen artsen bij patiënten standaard een biopt van een metastase. Whole-body imaging met [18F]FES-PET biedt echter mogelijk een interessant alternatief. Internist-oncoloog dr. Carolien Schröder (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en UMC Groningen) onderzocht binnen de prospectieve multicenterstudie IMPACT hoe accuraat [18F]FES-PET de hormoongevoeligheid kan bepalen.
“We vergeleken bij 181 patiënten met nieuw-gediagnosticeerd, uitgezaaid mammacarcinoom de immunohistochemische ER-expressie in de gebiopteerde metastase met de whole-body [18F]FES-PET-scan én met de kwantitatieve opname van [18F]FES in de betreffende metastase”, vertelt Carolien Schröder. “Uit onze analyses blijkt dat de FES-PET-scan de ER-expressie in de betreffende metastase kan voorspellen met 95% sensitiviteit, 80% specificiteit, een positief voorspellende waarde van 93% en negatief voorspellende waarde van 81%.1 De correlatie tussen de [18F]FES-opname en de ER-expressie was met 91% sensitiviteit en 69% specificiteit net iets minder sterk.”
De accuraatheid van de [18F]FES-PET-scan lijkt hoog genoeg voor de klinische praktijk. “We zagen namelijk dat een standard uptake value van [18F]FES hoger dan 2,5 überhaupt ergens op de scan, dus niet per se ter plaatse van de gebiopteerde laesie, met 99% zekerheid voorspelt dat we ook ER-positieve ziekte vinden in het biopt. Dat is voor de klinische setting meer dan genoeg.” Overigens is de huidige gouden standaard, de biopsie, zelf niet 100% betrouwbaar als het gaat om het voorspellen van de klinische respons, merkt de internist-oncoloog op. “We zien in de praktijk dat de helft van de patiënten met een ER-positief biopt niet goed reageren op hormoontherapie. Ik verwacht eerlijk gezegd dat vervolgonderzoek zal uitwijzen dat de scan de hormoontherapierespons juist béter voorspelt dan een biopt.”
Heterogeniteit
Waarom verwacht ze dat? “Zo’n scan biedt meer inzicht in de heterogeniteit binnen de hormoonreceptorstatus”, antwoordt Schröder. “En die heterogeniteit is groot. We komen patiënten tegen bij wie 100% van de bekende uitzaaiingen ER-positief is, maar ook patiënten met maar 10-20% hormoongevoelige uitzaaiingen. Met één biopt kun je die heterogeniteit niet vaststellen; met een scan van het gehele lichaam wél.” De verwachting is dat hormoontherapie beter zal werken bij patiënten met een hoger percentage ER-positieve metastasen. “Maar dat moeten we nog verder uitzoeken, onder andere binnen de IMPACT-studie”, voegt Schröder toe. “We richten ons nu op het klinisch nut: kan de scan beter dan de ER-status van één biopt de respons voorspellen? En misschien ook de langetermijnprognose van de patiënt?”
Er bestaat overigens een groep patiënten bij wie de FES-PET-scan sowieso bijzonder goed van pas komt. “Namelijk patiënten die niet in aanmerking komen voor een biopt”, zegt Schröder. “Dat kan zijn vanwege patiëntfactoren - denk aan een patiënt met comorbiditeiten die fysiek geen biopsie aankan - of omdat de metastase lastig te bereiken is voor de radioloog, zoals bij een positieve lymfeklier vlak naast het hart. Voor deze patiënten biedt de FES-PET-scan een welkom alternatief. Zeker in situaties waarin het onzeker is of het echt om een uitzaaiing gaat. Als de FES-PET-scan oplicht, is de diagnose rond.”
Waardevolle aanvulling
Schröder verwacht niet dat de FES-PET-scan het biopt voor de volledige groep zal gaan vervangen. “In biopten kun je ook andere tumorkenmerken onderscheiden. Denk aan de HER2-status, het moleculaire subtype, en of het bijvoorbeeld om een lobulair carcinoom gaat of om een invasief carcinoom NST”, licht ze toe. “Ik denk daarom dat de scan slechts voor een subgroep vervangend zal zijn, en voor de rest een waardevolle aanvulling met weinig nadelen. Een scan is veiliger en patiëntvriendelijker dan een biopt. We hebben dat laatste ook echt aangetoond door middel van een soort exit polls na beide typen onderzoek.”
SONIA-studie
De aanvullende klinische waarde van FES-PET wordt op dit moment ook onderzocht in de SONImage-studie, waarin FES-PET-scans meelopen binnen de SONIA-studie. “De SONIA-studie randomiseert tussen eerstelijns endocriene therapie óf endocriene therapie plus een CDK4/6-remmer”, verklaart Schröder. “Je kan je voorstellen dat patiënten met 100% hormoongevoelige metastasen zoveel baat hebben bij hormoontherapie, dat CDK4/6-remmers niet meer nodig zijn. En aan de andere kant kan je bij patiënten met heel weinig hormoongevoeligheid misschien al voorspellen dat hormoontherapie niet gaat werken. Bij die patiënten zou je dan beter meteen kunnen starten met chemotherapie. Of het echt zo werkt, is nu nog niet bekend, maar het zijn belangrijke vragen die we met ons onderzoek hopen te beantwoorden.”
Kosten-batenanalyse
Mochten de uitkomsten positief zijn, dan is deze aanvullende vorm van diagnostiek eenvoudig uit te rollen. “De techniek bij een FES-PET-scan is dezelfde als bij de meest gebruikte vorm van PET, de FDG-PET-scan. De scanapparatuur staat al standaard ingesteld op fluor, de ‘F’ in zowel FES als FDG. Je hoeft dus alleen een andere contrastvloeistof te gebruiken. Wereldwijd werkt men aan het commercieel en efficiënt produceren van deze tracer.” Een andere optie is om de FES-PET in een beperkt aantal centra aan te bieden. “Patiënten zullen daar wel voor willen reizen”, verwacht Schröder.
De kosten zijn vergelijkbaar met die van een ‘gewone’ FDG-PET-scan. “In vergelijking met veel andere biomarkers niet vreselijk duur, maar het is ook niet goedkoop. Omdat het zeker in het huidige tijdsgewricht belangrijk is om de kosten mee te wegen, loopt binnen de IMPACT-studie ook een health technology assessment, waarvoor we expertise van consultancybureau McKinsey hebben aangetrokken. Hoe de kosten-batenanalyse uitvalt, hangt uiteraard ook af van de klinische waarde van de FES-PET-scan. Dat moet dus nog blijken.”
Op de kaart
Tot slot wil Schröder graag benadrukken hoe belangrijk de samenwerking met andere centra is voor dit soort onderzoek. “We mogen in onze handen knijpen dat we het in Nederland met de vier centra, Radboudumc te Nijmegen, UMC Groningen, Amsterdam UMC en Erasmus MC te Rotterdam, voor elkaar kregen om zo’n complexe studie uit te voeren. We zien ook dat patiënten bereid waren hiervoor te reizen. Met dit soort studies zetten we het fenomeen moleculaire beeldvorming steeds duidelijker op de kaart.”
Referentie
1. Van Geel JJ, et al. J Clin Oncol 2022 May 18. doi: 10.1200/JCO.22.00400.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
