Het aantal behandelopties bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom is de afgelopen tijd sterk toegenomen. Om te garanderen dat iedere patiënt hiervan optimaal profiteert, heeft het EMBRAZE Kankernetwerk* de organisatie van de zorg voor deze patiënten op de schop genomen. Internist-oncologen prof. dr. Stefan Sleijfer (Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam) en drs. Hans Westgeest (Amphia Ziekenhuis, Breda) lichten de werkwijze toe.
Tot pakweg twee jaar geleden waren de opties voor een eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom zeer beperkt. De keuze bestond in feite uit twee anti-angiogene tyrosinekinaseremmers (TKI’s), te weten sunitinib en pazopanib, of een afwachtend beleid bij patiënten met beperkte en weinig progressieve ziekte. Dat veranderde met de CheckMate 214-studie, die aantoonde dat eerstelijnsbehandeling met een combinatie van de twee checkpointremmers nivolumab en ipilimumab, een vorm van immunotherapie die eerder al bij melanoom succesvol was gebleken, leidt tot een significant betere algehele overleving en objectieve responskans dan behandeling met sunitinib bij patiënten met een zogeheten poor of intermediate risk.1
Recentelijk is eveneens een voordeel aangetoond ten opzichte van sunitinib voor eerstelijnsbehandeling met twee andere combinatietherapieën: de TKI axitinib in combinatie met de checkpointremmer pembrolizumab of in combinatie met de checkpointremmer avelumab. Waarbij deze combinatiebehandelingen met name bij patiënten met een poor of intermediate risk relatief het meeste voordeel opleveren ten opzichte van een behandeling met sunitinib.2,3 Ook voor de behandeling na de eerste lijn zijn er diverse nieuwe opties gekomen.
Niet evenveel ervaring
“Deze nieuwe ontwikkelingen maken het behandelen van patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom een stuk ingewikkelder dan voorheen”, stelt Stefan Sleijfer. “Niet alleen moet je nu kiezen welke behandeling het beste bij de betreffende patiënt past, ook is het zo dat er niet in alle ziekenhuizen evenveel ervaring is met de verschillende behandelopties. Zonder ervaring met een bepaalde behandeling is het lastig te beoordelen of deze behandeling het beste is voor je patiënt. Ook is het voor een behandelaar lastig een patiënt goed voor te lichten over een behandeling die je zelf niet geeft en dus niet uit de praktijk kent.”
“Daarbij komt nog dat gemetastaseerd niercelcarcinoom een relatief weinig voorkomende vorm van kanker is waardoor het niet aannemelijk is dat er in elk ziekenhuis binnen redelijke tijd veel ervaring opgebouwd kan worden met alle nieuwe behandelopties”, vult Hans Westgeest aan. “Bovendien geldt voor de combinatie nivolumab/ipilimumab dat het geven vooralsnog is voorbehouden aan een beperkt aantal centra.”
Eenmalig naar expert
Om toch te garanderen dat voor iedere patiënt met gemetastaseerd niercelcarcinoom de - ook door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties bepleitte - ‘expertzorg’ beschikbaar is, besloten de ziekenhuizen in het EMBRAZE Kankernetwerk de organisatie van de zorg voor deze patiëntengroep te reorganiseren. “Daarbij hebben we voortgeborduurd op de samenwerking zoals die de afgelopen vijf jaar binnen het EMBRAZE-netwerk is gegroeid”, vertelt Westgeest.
“Sinds de komst van de immunotherapie is er voor een toenemend aantal vormen van kanker met de ziekenhuizen waar immunotherapie gegeven kon worden een regionaal multidisciplinair overleg (MDO) opgezet om de patiënten te bespreken die met immunotherapie worden behandeld. Dit is echter min of meer een ad hoc overleg. Dat wil zeggen dat de individuele behandelaar de beslissing neemt dat een patiënt in aanmerking komt voor immunotherapie en de betreffende patiënt vervolgens inbrengt in het regionale MDO. We hebben nu besloten dat alle patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom die in aanmerking komen voor systemische therapie eerst in het regionale MDO worden besproken. En omdat bespreken op papier ook zo zijn beperkingen kent, sturen we alle patiënten voor de indicatiestelling ook eenmalig naar een expert in het Amphia of het Erasmus MC. Dat zijn op dit moment namelijk de centra in het netwerk die ook combinatie-immunotherapie mogen uitvoeren en dus de centra waar ervaring is met alle behandelmodaliteiten voor patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom.”
Visie netwerkvorming
Sleijfer: “In samenspraak met zowel de patiënt als de verwijzer stellen we dan een behandelplan op. Afhankelijk van hoe dat plan eruitziet, vindt de behandeling plaats in het verwijzende ziekenhuis of, indien noodzakelijk, initieel in het Amphia of het Erasmus MC. In dat laatste geval, dat wil zeggen bij combinatie-immunotherapie, neemt het verwijzende ziekenhuis de behandeling weer over zodra de onderhoudsbehandeling start en de patiënt voldoende is hersteld van de eventuele bijwerkingen van de combinatie. De onderhoudsbehandeling bestaat immers uit monotherapie en daarmee hebben alle centra in het netwerk inmiddels voldoende ervaring. Maar besluiten we in het regionale MDO bijvoorbeeld dat voor een patiënt monotherapie met een TKI de beste optie is, dan kan de patiënt voor het hele behandeltraject terecht in het verwijzende ziekenhuis. Deze aanpak sluit mooi aan op onder andere de visie op netwerkvorming van de Taskforce Oncologie en de aanbevelingen van de NVMO-commissie Van Bochove.”
Westgeest: “Deze organisatie van de zorg betekent overigens geen enorme revolutie. Het is de logische volgende stap in de nauwere samenwerking die de afgelopen jaren is gegroeid binnen EMBRAZE. Het is vooral even wennen dat iedere patiënt nu initieel verwezen wordt naar het expertcentrum, momenteel Amphia of het Erasmus MC, waarna in het regionale MDO het behandelplan wordt vastgesteld. Maar wat betreft de uitvoering van de behandeling zal er in de praktijk weinig tot niets veranderen. De combinatietherapie was al voorbehouden aan het Amphia en het Erasmus MC en alle andere behandeling mochten en mogen nog steeds in alle andere centra van het netwerk worden uitgevoerd. Dus niemand ‘verliest’ of ‘wint’ patiënten.”
Uitkomsten registreren
Behalve dat deze opzet voor iedere patiënt met gemetastaseerd niercelcarcinoom expertzorg garandeert, biedt de nieuwe aanpak nog meer voordelen, stellen Sleijfer en Westgeest. “Als we alle patiënten centraal zien, is het ook gemakkelijker de uitkomsten van de behandelingen te registreren”, stelt Westgeest. “Dat levert om te beginnen inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg binnen het netwerk, zodat we daarover ook transparant kunnen zijn. Welke patiënten krijgen in de dagelijkse praktijk welke behandeling en wat is de uitkomst daarvan? Zijn er subgroepen patiënten die meer of juist minder baat hebben bij een bepaalde behandeling? Meer inzicht in de kwaliteit van de real-worldzorg is een eerste vereiste om uit te zoeken waar het eventueel nog beter kan. We gaan de effecten en uitkomsten van onze nieuwe aanpak bij niercelcarcinoom daarom regelmatig evalueren. Ook om te zien of deze aanpak naar ieders tevredenheid werkt. Loopt alles zoals afgesproken? Wordt, bijvoorbeeld, iedere patiënt zoals afgesproken terugverwezen naar het verwijzende centrum zodra dat kan? Maar ook, loopt de communicatie tussen de behandelaars in het netwerk optimaal? Daarnaast kan dit regionale register mogelijk een opstapje vormen naar een landelijk register voor de zorg voor patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom.”
“De centrale indicatiestelling vergroot daarnaast de mogelijkheid patiënten te monitoren en te includeren in klinische studies”, vult Sleijfer aan. “We krijgen nu een beter overzicht van welke patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom er binnen het netwerk zijn en voor welke studies zij eventueel in aanmerking zouden komen. Daarnaast draagt deze aanpak volgens ons bij aan een doelmatig gebruik van de nieuwe, dure behandelopties.”
Regionale puzzel
De netwerkgeorganiseerde zorg voor mensen met gemetastaseerd niercelcarcinoom binnen EMBRAZE kan wat Sleijfer en Westgeest betreft dienen als blauwdruk voor de organisatie van de zorg bij andere vormen van kanker. Sleijfer: “Dit is een mooi model waarmee je garandeert dat iedere patiënt expertzorg krijgt, terwijl de zorg toch zo dicht mogelijk bij huis geleverd kan worden. Ik denk dat we dit ook kunnen toepassen bij andere aandoeningen.”
“Daarbij moet je steeds per tumortype en situatie kijken wat de ideale opzet is”, vult Westgeest aan. “Dat hangt ook af van de behandelmogelijkheden, de ontwikkelingen daarin en de profielen van de ziekenhuizen in het netwerk. Je moet eigenlijk voor elke tumorsoort uitzoeken hoe je met elkaar de regionale puzzel zo goed mogelijk legt. Of het model zoals we dat nu voor gemetastaseerd niercelcarcinoom hebben ontwikkeld ook voor alle andere vormen van kanker het beste is, dat durf ik niet te zeggen.”
Referenties
1. Motzer RJ, et al. N Engl J Med 2018;378:1277-90.
2. Motzer RJ, et al. N Engl J Med 2019;380:1103-15.
3. Rini BI, et al. N Engl J Med 2019;380:1116-27.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
Het EMBRAZE Kankernetwerk omvat de volgende centra: