Bij patiënten met perifeer mediastinaal B-cellymfoom die een complete metabole respons vertonen na inductie met immunochemotherapie, kan radiotherapie mogelijk veilig weggelaten worden. Dat blijkt uit de resultaten van een grote, gerandomiseerde studie die dr. Maurizio Martelli (Rome) presenteerde tijdens het EHA2023 Hybrid Congress.
De meeste patiënten met primair mediastinaal B-cellymfoom (PMBCL) kunnen curatief behandeld worden met een combinatie van immunochemotherapie en radiotherapie. Sommige studies laten zien dat combinatie met radiotherapie de uitkomsten verbetert, andere studies behalen uitstekende resultaten zonder radiotherapie. “Mediastinale radiotherapie blijft dus een controversiële therapieoptie in de klinische praktijk”, aldus Maurizio Martelli.
IELSG37
In de internationale, gerandomiseerde IELSG37-studie werd geëvalueerd of mediastinale radiotherapie weggelaten kan worden bij patiënten met een complete metabole respons na conventionele immunochemotherapie.1 De patiënten kregen eerst standaard immunochemotherapie (een van de regimes met rituximab en doxorubicine), waarna een PET/CT-scan volgde. Patiënten met een negatieve PET/CT-scan (Deauville-score 1-3) werden 1:1 gerandomiseerd tussen consolidatie met mediastinale radiotherapie (30 Gy) of observatie. De primaire uitkomstmaat was de progressievrije overleving (PFS) na dertig maanden bij patiënten met een negatieve PET/CT-scan aan het einde van de inductietherapie.
Bij de eerste interimanalyses bleek het aantal events veel lager dan verwacht, waardoor een onhaalbaar hoog aantal patiënten nodig zou zijn. Op aanraden van de onafhankelijke beoordelingscommissie werd de studie afgemaakt met de geplande inclusie van 540 patiënten. Na inductietherapie waren 268 patiënten PET-negatief. Zij werden gerandomiseerd tussen radiotherapie of observatie. Met een mediane follow-up van 59 maanden was het moment van de analyse voor 97% van de patiënten langer dan dertig maanden na randomisatie.
Geen enkel verschil
“De PFS na dertig maanden laat geen enkel verschil zien tussen de radiotherapie- en observatie-arm (respectievelijk 98% en 96%, p=0,274). Ook de algehele overleving is niet verschillend; de twee curves vallen volledig over elkaar”, zei Martinelli. Na stratificatie (voor geslacht, chemotherapieregime, land en Deauville-score) was de hazard ratio van het relatieve effect van radiotherapie versus observatie 0,68 (95% BI: 0,16-2,91), en was het absolute verschil in PFS na dertig maanden 1,2% (95% BI: -3,2 tot 7,0).
De studie had een statistische power van meer dan 85% om een absoluut verschil in PFS na dertig maanden te detecteren van ≥6%. “Dit bevestigt de power van onze studie”, aldus Martelli.
Veilig weglaten
“Bij de laatste follow-up waren er drie patiënten met ernstige cardiale bijwerkingen en drie met tweede tumoren, allemaal in de radiotherapie-arm. Maar een langere follow-up is nodig om de langetermijntoxiciteit goed te kunnen evalueren”, zei Martelli.
“Dit is de grootste gerandomiseerde studie tot nu toe bij patiënten met PMBCL. Hoewel we het verwachte aantal events niet haalden, kunnen we bevestigen dat mediastinale radiotherapie mogelijk veilig weggelaten kan worden bij patiënten die een complete metabole respons vertonen na initiële immunochemotherapie. Deze resultaten komen overeen met de resultaten van retrospectieve studies die zijn uitgevoerd door twee enkele centra (in Vancouver, Canada en in Bologna, Italië), waarin een PET-gestuurde benadering werd gebruikt.”2,3
Referenties
1. Martelli M, et al. EHA 2023: abstr S101.
2. Hayden AR, et al. Blood 2020;136:2803-11.
3. Zinzani PL, et al. Hematol Oncol 2015;33:145-50.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Marjolein van der Poel, internist-hematoloog, Maastricht UMC+
Het programma van het EHA2023 Hybrid Congress omvatte verschillende interessante presentaties over nieuwe behandelingen bij patiënten met non-hodgkinlymfoom. Zo was er tijdens de plenaire sessie een presentatie over de gerandomiseerde fase 3-IELSG37-studie bij primair mediastinaal B-cellymfoom, een maligniteit met een relatief goede prognose waarnaar weinig klinisch onderzoek wordt gedaan. Daarom zijn we gewend om deze patiënten zes kuren R-CHOP te geven in combinatie met radiotherapie dan wel dose-adjusted EPOCH-R zonder radiotherapie. Het is echter nooit onderzocht hoe deze twee behandelingen zich tot elkaar verhouden en wat de meerwaarde van de radiotherapie is. In de IELSG37-studie werden de patiënten eerst behandeld met een rituximab- en antracyclinebevattend regime. Patiënten die volgens de PET/CT-scan een complete metabole remissie (CMR) hadden, werden vervolgens gerandomiseerd naar wel of geen radiotherapie. Uit de gepresenteerde interimanalyse bleek dat na een mediane follow-up van dertig maanden er tussen de twee armen geen significant verschil was in de progressievrije overleving (PFS).1 Hoewel we de publicatie en resultaten met een langere follow-up nog moeten afwachten, laten de huidige resultaten al op overtuigende wijze zien dat het bij patiënten met een negatieve PET/CT-scan na immunochemotherapie veilig is om radiotherapie weg te laten en zo toxiciteit te besparen.
In de fase 1b/2-EPCORE NHL-2-studie werd de uitkomst onderzocht van twee doseringsschema’s van het bispecifieke antilichaam epcoritamab in combinatie met rituximab en lenalidomide (R2) gevolgd door een tweejarige onderhoudsbehandeling met epcoritamab bij patiënten met CD20-positief, recidiverend of refractair (R/R) folliculair lymfoom. Uit een gepoolde analyse van de twee doseringsschema’s bleek dat de behandeling goed werd verdragen en geassocieerd was met een objectief responspercentage (ORR) van 98% en een CMR van 87%.2 Ook bij patiënten met progressieve ziekte binnen 24 maanden na chemo-immunotherapie was de combinatietherapie geassocieerd met een vergelijkbaar hoge respons, een indrukwekkend resultaat in een patiëntengroep die doorgaans een slechte prognose heeft. Verder was de combinatiebehandeling in de totale populatie na twaalf maanden geassocieerd met een PFS van 78%. Van degenen met een CR hield deze na twaalf maanden nog aan bij 89%. Deze behandeling wordt momenteel verder onderzocht in een gerandomiseerde fase 3-studie. We zullen dan zien of deze toch wel lange behandeling niet alleen geassocieerd is met hoge responspercentages, maar ook met een betere overleving. In Nederland lopen verschillende studies met epcoritamab waar patiënten met verschillende hematologische maligniteiten aan deel kunnen nemen.
Interessante resultaten kwamen ook van een studie naar PD-1-remming bij patiënten met R/R extranodaal natural-killer/T-cellymfoom. Die resultaten lieten zien dat anti-PD-1 geassocieerd was met een ORR van rond de 40% en dat de algehele overleving in de PD-1-groep beter was dan in een historische controlegroep.3 Deze resultaten ondersteunen de kleinere studies naar PD-1-remming bij dit zeldzame lymfoom die tot nu toe gepubliceerd waren. De resultaten suggereren dat bij fitte patiënten PD-1-remming een goede optie kan zijn als overbrugging tot allogene stamceltransplantatie.
Referenties
1. Martelli M, et al. EHA 2023: abstr S101.
2. Sureda A, et al. EHA 2023: abstr S222.
3. Marouf A, et al. EHA 2023: abstr S226.
In een podcast met dr. Jurjen Versluis bespreekt dr. Marjolein van der Poel naast bovenstaande studieresultaten ook die van een klinische studie naar intrathecale versus intraveneuze profylaxe bij patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom en een verhoogd risico op een recidief in het centrale zenuwstelsel. Daarnaast worden de resultaten besproken van een real-lifestudie waarin de uitkomst werd onderzocht van derdelijnsbehandeling met CAR-T-cellen bij primair centraalzenuwstelsellymfoom en van de ALYCANTE-studie naar de uitkomst van CAR-T-celtherapie bij patiënten met R/R B-cellymfoom die niet voor autologe stamceltransplantatie in aanmerking komen.
Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts