De geschatte progressievrije overleving na twee jaar is vergelijkbaar tussen DA-EPOCH-R en R-CODOX-M/R-IVAC als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met hoog-risico-burkittlymfoom. Dr. Martine Chamuleau (Amsterdam UMC) presenteerde de resultaten van een eerste prospectieve, gerandomiseerde studie met twee chemotherapieregimes bij dit maligne lymfoom tijdens de Late Breaking Abstract-sessie van het EHA2022 Hybrid Congress. Het DA-EPOCH-R-regime was echter geassocieerd met minder complicaties wegens infecties, transfusies en ziekenhuisovernachtingen.
“De optimale eerstelijnsbehandeling voor hoog-risico-burkittlymfoom moet nog bepaald worden”, zei Martine Chamuleau tijdens het EHA-congres. Een studie naar het R-CODOX-M/R-IVAC-regime liet eerder zien dat 74% van de patiënten na drie jaar nog vrij was van progressie.1 Dit was het geval bij 95% van de patiënten die behandeld waren met dose-adjusted (DA) EPOCH-R, een regime met een lagere intensiteit en continue blootstelling.2 In de HOVON/SAKK-studie zijn deze twee regimes nu met elkaar vergeleken.3 In arm A van de studie ontvingen patiënten twee cycli R-CODOX-M/R-IVAC en in arm B zes cycli DA-EPOCH-R. Het primaire doel van de studie was het aantonen van een verbetering in progressievrije overleving (PFS) van 70% met R-CODOX-M/R-IVAC naar 85% met DA-EPOCH-R. Secundaire uitkomstmaten waren het objectieve responspercentage (ORR) en de algehele overleving (OS) na twee jaar, de toxiciteit en het aantal ziekenhuisovernachtingen. Het doel was 250 patiënten met nieuw-gediagnosticeerd hoog-risico-burkittlymfoom, zonder CNS-lokalisatie, te includeren.
Voortijdig gesloten
Tussen 2014 en 2021 zijn in totaal 89 patiënten gerandomiseerd, waarvan er vijf uiteindelijk niet voor de studie in aanmerking kwamen. “We hadden besloten de studie voortijdig te sluiten, onder andere wegens de trage inclusie”, zei Chamuleau. De mediane follow-up was 19,1 maanden. Het geschatte tweejaars-PFS-percentage was 76% in arm A (R-CODOX-M/R-IVAC) en 70% in arm B (DA-EPOCH-R). De resultaten voor de OS waren eveneens vergelijkbaar, met een geschat tweejaars-OS-percentage van 76% in arm A en 75% in arm B. “Aan het eind van de behandeling had 65% van de patiënten in arm A en 66% van de patiënten in arm B een complete metabole respons.”
Meer bijwerkingen
De resultaten wat betreft de toxiciteit van beide regimes lieten zien dat er meer bijwerkingen voorkwamen met het R-CODOX-M/R-IVAC-regime (129 meldingen in totaal) versus het DA-EPOCH-R-regime (84 gemelde bijwerkingen). Bij 21 patiënten in arm A en twintig patiënten in arm B werden ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Dit betrof met name infecties. “Daarnaast waren in arm A (R-CODOX-M/R-IVAC) significant meer transfusies nodig, zowel met rode bloedcellen als bloedplaatjes.” Het aantal ziekenhuisovernachtingen lag (volgens protocol) hoger in de R-CODOX-M/R-IVAC-arm, maar het aantal ziekenhuisovernachtingen wegens bijwerkingen was niet significant verschillend tussen beide regimes.
“De resultaten van deze eerste gerandomiseerde studie naar de eerstelijnsbehandeling bij hoog-risico-burkittlymfoom laten zien dat de uitkomsten voor PFS, OS en ORR vergelijkbaar zijn tussen R-CODOX-M/R-IVAC en DA-EPOCH-R. Een behandeling met DA-EPOCH-R is echter geassocieerd met minder complicaties wegens infecties, transfusies en ziekenhuisovernachtingen. Gebaseerd op deze resultaten lijkt DA-EPOCH-R het regime van voorkeur bij patiënten met hoog-risico-burkittlymfoom”, aldus Chamuleau. Uitkomsten na een langere follow-up zijn in aantocht.
Referenties
1. Barnes JA, et al. Ann Oncol 2011;22:1859-64.
2. Dunleavy K, et al. N Engl J Med 2013;369:1915-25.
3. Chamuleau MED, et al. EHA 2022: abstr LB2270.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2022 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanette Doorduijn, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Glofitamab is een bispecifiek antilichaam gericht tegen CD3 en CD20 dat intraveneus gegeven wordt. Een fase 2-studie met glofitamab toonde een goede mate van respons bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met R/R DLBCL.1 Ongeveer 35% van de patiënten was eerder behandeld met CAR-T-celtherapie. De studie liet zien dat er geen verschil in respons was tussen degenen die wel of niet hiermee waren voorbehandeld. Alle patiënten kregen een week voor de eerste glofitamab eenmalig obinutuzumab om de kans op cytokinereleasesyndroom (CRS) te verkleinen. Ook werd de dosis van glofitimab in stappen verhoogd. Ernstige CRS werd niet gerapporteerd. Er zijn nog weinig langetermijndata met glofitamab en andere bispecifieke antilichamen. Wat de plaats van deze middelen gaat zijn ten opzichte van CAR-T-celtherapie is nog niet goed te zeggen.
De internationale, gerandomiseerde HOVON-127-studie vergeleek dose-adjusted (DA)-EPOCH-R met R-CODOX-M/R-IVAC als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom.2 Omdat een van de grote Europese groepen uiteindelijk niet mee kon doen, bleef de accrual helaas erg achter, en is de studie voortijdig gesloten. Daardoor zijn maar 89 patiënten geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat, een verbetering van de tweejaars progressievrije overleving (PFS) van 70% naar 85%, kon dan ook niet worden aangetoond. Bij evaluatie van de 89 geïncludeerde patiënten, met een mediane follow-up van negentien maanden, is er geen verschil in tweejaars-PFS, ongeveer 75%. Ook de algehele overleving (OS) was in beide groepen gelijk. Er is wel verschil gevonden in toxiciteit, die lager was in de DA-EPOCH-R-groep. Dit betrof met name infecties en gastro-intestinale toxiciteit. Patiënten in de DA-EPOCH-R-groep waren gemiddeld minder lang opgenomen in het ziekenhuis. Daardoor is het een aantrekkelijk schema vanuit patiënten- en doktersperspectief, en valt het sterk te overwegen voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom zonder CNS-lokalisatie.
Lang verwacht waren de resultaten van de SHINE-studie waarin ibrutinib werd toegevoegd aan bendamustine-rituximab (BR) met rituximab onderhoud bij oudere, niet voorbehandelde patiënten met mantelcellymfoom (MCL). De studie toonde een indrukwekkend verschil in de mediane PFS (80,6 versus 52,9 maanden).3,4 Maar er was geen verschil in OS. De mediane duur van behandeling met ibrutinib/placebo was 24 maanden in de ibrutinibarm en 34 maanden in de placeboarm. De mediane tijd tot progressie is dus langer met ibrutinib, maar het lijkt ook toxischer, waardoor patiënten de behandeling eerder stoppen. Aangezien er, bij een lange follow-up van 84 maanden, vervolgens geen verschil is in overleving, is dit mijns inziens teleurstellend. Je stelt een oudere groep patiënten bloot aan toxiciteit zonder overlevingswinst, daarom zou ik er geen voorstander van zijn om dit schema standaard te gaan geven.
De ECHELON-1-studie is een studie waarin vinblastine in ABVD werd vervangen door brentuximab vedotin bij patiënten met gevorderd hodgkinlymfoom (HL).5 In Nederland is de richtlijn niet om iedereen te behandelen met ABVD: als je al start met ABVD (in plaats van escBEACOPP) is het advies om bij een positieve PET-scan na twee kuren te escaleren naar escBEACOPP, met goede resultaten. In deze studie werd dat niet gedaan, dus zijn de resultaten niet zo makkelijk om te zetten naar de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep zal de implicaties van deze studie verder bespreken.
Bij patiënten met progressief HL die al een PD-1-remmer gebruiken zou bestraling van één klier ervoor kunnen zorgen dat ook niet-bestraalde klieren kleiner worden, het zogenoemde abscopale effect. De interimresultaten van de AERN-studie laten zien dat dat inderdaad zo is.6 Dit is een interessant concept. De studie loopt nog bij het Amsterdam UMC en er kunnen nog patiënten naar worden verwezen.
Referenties
1. Dickinson M, et al. EHA 2022: abstr S220.
2. Chamuleau ME, et al. EHA 2022: abstr LB2270.
3. Wang ML, et al. EHA 2022: abstr S209.
4. Wang ML, et al. N Engl J Med 2022;386:2482-94.
5. Hutchings M, et al. EHA 2022: abstr S200.
6. Bröckelmann PJ, et al. EHA 2022: abstr S203.
In een podcast met dr. Jurjen Versluis bespreekt dr. Jeanette Doorduijn naast de hier genoemde studies diverse andere lymfoomstudies: de eerste resultaten met subcutaan epcoritamab (een CD3/CD20 bispecifiek antilichaam) bij R/R DLBCL, de langetermijnfollow-up van twee fase 3-studies, namelijk de HOVON 105/ALLG NHL 24 naar de mogelijke waarde van rituximab bij primair CNS-lymfoom en de GALLIUM-studie naar obinutuzumab versus rituximab (beide plus chemotherapie) bij onbehandeld folliculair lymfoom, en ten slotte de fase 2-ROSEWOOD-studie naar zanubrutinib plus obinutuzumab versus obinutuzumab bij R/R folliculair lymfoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts