Bij een deel van de patiënten die zich melden met een schildkliernodus geeft cytologisch onderzoek onvoldoende zekerheid over de aanwezigheid van een maligniteit. Als gevolg ondergaan al deze patiënten een operatie, terwijl dit bij driekwart oncologisch gezien niet nodig is. De multicenter EfFECTS-studie gaat na of het gebruik van FDG-PET/CT het aantal onnodige operaties kan verminderen en wat de financiële gevolgen hiervan zijn.
De EfFECTS-studie onderzoekt of bij patiënten met een schildkliernodus en onduidelijke resultaten van een dunnenaaldbiopsie, het gebruik van FDG-PET/CT het aantal onnodige operaties kan verminderen.1 De studie loopt in vijftien Nederlandse centra en includeerde eerder dit jaar de 100ste patiënt. Er was veel animo om aan de studie deel te nemen, vertelt uitvoerend onderzoeker drs. Lisanne de Koster (Radboudumc, Nijmegen). “Veel endocrinologen worstelen met deze patiëntencategorie. Zij weten dat er grote onzekerheid is bij patiënten met een schildkliernodus van Bethesdaklasse III of IV en dat een verwijzing naar de chirurg vaak eigenlijk niet nodig is. En ook chirurgen willen heel graag een betere schifting kunnen maken in deze patiëntengroep. Daarom doen veel behandelaars graag aan de studie mee.”
Eerdere onderzoeken suggereerden al dat FDG-PET van toegevoegde waarde is, maar deze bevindingen hebben nog niet geleid tot het algemeen gebruik hiervan. De Koster: “De afgelopen jaren hebben ongeveer tien andere onderzoeken deze vraag onderzocht. Iedere keer gaf dit consistente resultaten: bij mensen met Bethesda III- of IV-cytologie waarbij de PET-scan negatief is, is de nodus eigenlijk altijd goedaardig, grofweg in 96% van de gevallen. Zie je de nodus wel op de PET-scan, dan is het resterende risico op een maligniteit ongeveer 40%. Dat is hoger dan het ingeschatte risico voorafgaand aan de FDG-PET-scan – bij Bethesda III of IV is dit ongeveer 25%. Maar wat je dus vooral met de test kunt doen, is het uitsluiten van een kwaadaardigheid.”
De Koster: “Met de EfFECTS-studie willen we laten zien dat een FDG-PET/CT-scan echt van toegevoegde waarde is in de dagelijkse praktijk. Want ondanks de eerdere goede resultaten en de kwaliteit van eerder onderzoek, zie je dit niet terug in de aanbevelingen in de nationale en internationale richtlijnen. Deze beschrijven wel dat FDG-PET/CT ook een mogelijkheid is, maar tegelijkertijd wordt gesteld dat er nog niet voldoende bewijs is om FDG-PET/CT op dagelijkse basis toe te passen. Ik denk onder meer als gevolg van de vaak beperkte omvang van beeldvormende studies en het ontbreken van kosteneffectiviteitsonderzoek. Met de EfFECTS-studie willen we daarom allereerst nogmaals bevestigen dat de FDG-PET/CT een hoge negatief voorspellende waarde heeft.”
Kosteneffectief
Voor de studie ondergaan alle deelnemers een FDG-PET/CT. Gelijktijdig met de uitvoer hiervan wordt gerandomiseerd. Vervolgens worden de uitkomsten van de randomisatie en de scan gecombineerd tot een behandeladvies. Patiënten krijgen enkel te horen of zij geopereerd moeten worden of niet, en worden na afloop van de FDG-PET/CT gedurende een jaar gevolgd. Primaire uitkomstmaat van de studie is de afname van het percentage ondoelmatige medische behandelingen, zowel chirurgische behandelingen bij benigne nodi als een afwachtend beleid bij maligniteiten. Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere perioperatieve complicaties en de kosteneffectiviteit van de behandeling.
De Koster: “Zoals gezegd weten we op basis van voorgaand onderzoek dat deze extra test voor een deel van deze categorie patiënten kanker met grote zekerheid kan uitsluiten. Maar we willen ook aantonen of dit wel kosteneffectief is. Als we met het scannen van 100 mensen bij 25 mensen goedaardige ziekte kunnen vaststellen, moeten ook 75 mensen alsnog geopereerd worden. In een theoretische analyse vond mijn copromotor dr. Dennis Vriens (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) wel sterke aanwijzingen voor kosteneffectiviteit van de scan, maar het is natuurlijk het beste om dit in de praktijk te laten zien.2 We kijken bovendien in de EfFECTS-studie bijvoorbeeld ook indirecte kosten voor de maatschappij, zoals ziekteverzuim en het functioneren op het werk. Dat is nooit eerder gedaan.”
Kwaliteit van leven
Daarbij zal de kwaliteit van leven uitgebreid in kaart worden gebracht. “We willen ook achterhalen wat het voor patiënten betekent om aan de schildklier geopereerd te worden”, vertelt De Koster. “Ook als dat bijvoorbeeld achteraf niet nodig bleek. Voor schildklierkanker hebben meerdere onderzoeken laten zien dat mensen vrij snel weer een goede kwaliteit van leven ervaren wanneer de volledige behandeling voltooid is. Sneller dan andere oncologische patiënten. We willen weten wat geldt voor patiënten na een operatie voor een schildkliernodus. En of we bijvoorbeeld door het maken van een PET/CT-scan en het afzien van een operatie, een dip in de kwaliteit van leven kunnen voorkomen.”
Verder kan afzien van onnodige operaties complicaties hiervan voorkomen. Nadelige gevolgen van schildklierchirurgie zijn zeldzaam, maar kunnen in sommige gevallen langdurig aanhouden. De Koster: “Je maakt toch een wond waardoor er een risico is op wondinfectie, nabloeding en andere algemene chirurgische complicaties. Specifiek voor schildklieroperaties is het risico op schade aan de stembandzenuw, waardoor mensen tijdelijk of permanent hees kunnen worden. Verder zijn er risico’s voor de schildklierfunctie. Als je de helft van de schildklier weghaalt, neemt de achtergebleven helft vrijwel altijd de functie over. Maar in sommige gevallen worden mensen levenslang afhankelijk van medicijnen om de schildklierfunctie op peil te houden.”
Een negatieve FDG-PET/CT zal echter niet bij alle patiënten leiden tot het afzien van de operatie, benadrukt De Koster. “Een aantal mensen wil vanwege mechanische of cosmetische bezwaren de schildkliernodus verwijderd hebben. Bijvoorbeeld omdat ze last hebben met slikken. Ook willen sommige mensen niet steeds geconfronteerd worden met de knobbel in hun hals als ze in de spiegel kijken.”
Richtlijn veranderen
Wanneer de inclusie de geplande 132 deelnemers bereikt, vormt de EfFECTS-studie het grootste internationale onderzoekscohort bij deze patiëntencategorie. De Koster verwacht dat dit aantal binnen het komende jaar is verzameld. “De laatste patiënten moeten dan nog een jaar follow-up krijgen en daarna kunnen we daadwerkelijk beginnen met de analyse van de resultaten. Ik verwacht dat we binnen drie jaar resultaten kunnen presenteren. Wanneer de onderzoeksresultaten positief zijn, hopen we dat er eindelijk uitsluitsel komt over of we FDG-PET/CT in de praktijk gaan toepassen voor deze patiëntencategorie. Ik hoop dat de resultaten de richtlijnen zullen veranderen.”
Referenties
1. EfFECTS-studie. Te raadplegen via www.effects-studie.nl
2. Vriens D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3263-74.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
