Een MRI van de prostaat bij mannen met een verhoogde PSA-waarde voorkomt onnodige biopten. Een innovatie met een duidelijke winst voor patiënten, stellen radioloog dr. Ivo Schoots (Erasmus MC, Rotterdam, en Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) en uroloog dr. Pim van Leeuwen (Antoni van Leeuwenhoek). Een richtlijn maakt nu de weg vrij voor standaardtoepassing van deze techniek.
Radioloog prof. dr. Jelle Barentsz (Radboudumc, Nijmegen) bood De Telegraaf de oneliner: “Liever een goed plaatje dan een pijnlijk gaatje”, in een interview over prostaatkankerdiagnostiek met MRI bij mannen met een verhoogde PSA-waarde als de eerste stap in plaats van het direct nemen van biopten. Een waardevolle verbetering in de diagnostiek van prostaatkanker, waarvan hij een van de pioniers was. “Het heeft prostaatkankerdiagnostiek een enorme impuls gegeven”, aldus Ivo Schoots. “Voorheen hadden we voor prostaatbiopsie geen goede beeldgeleide navigatie om ons te sturen naar een afwijking. Een CT-scan was niet toereikend, omdat dit onvoldoende contrast laat zien tussen gezond en afwijkend weefsel. Echografie was al beter, maar ook daarmee blijven kleine tumoren lastig te onderscheiden. MRI daarentegen is bij uitstek geschikt om verschillende weefselstructuren te onderscheiden en zo ook om prostaattumoren op te sporen.”
Veel minder biopten
Gelet op de grote meerwaarde voor de patiënt is het een must om het leertraject te doorlopen voor optimale toepassing van MRI voor prostaatkankerdiagnostiek, stelt Schoots. Pim van Leeuwen onderschrijft dit: “Zonder goed beeld is biopten nemen om kanker op te sporen zoeken naar een speld in een hooiberg. Het feit dat de diagnostische strategie van oudsher was om twaalf tot soms wel dertig biopten te nemen, om voldoende materiaal te krijgen van de eventuele kankercellen in de prostaat, zegt genoeg. Het grootste dilemma is dat je slapende vormen vindt die helemaal niet behandeld hoeven te worden. Veel mannen kiezen dan toch voor behandeling, met alle mogelijke complicaties en risico’s van dien. Toepassing van MRI stelt ons in staat om op basis van deze beelden veel gerichter biopten te nemen. Veel minder biopten dus, wat het risico op pijn en ontstekingen verkleint. En bovendien veel zuiverder, zodat onnodige behandeling voorkomen kan worden. Hierin is weliswaar nog steeds verbetering mogelijk, maar het is een belangrijke stap in de goede richting.”
Schoots vult aan: “Als slechts bij één op de vijf mannen waarbij je biopten neemt het terecht is, is dat bij vier op de vijf dus overbodig en onwenselijk. Als je dat kunt ombuigen naar twee keer terecht op één keer onterecht, boek je al een enorme winst voor de zorg en voor de patiënt. We kunnen volstaan met minder biopten om tot een correcte diagnose te komen, overdiagnostiek voorkomen en gerichter de tumoren opsporen waarvoor behandeling noodzakelijk is.”
Richtlijn
Schoots was betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn voor toepassing van MRI. “Een goed voorbeeld van multidisciplinaire samenwerking”, vertelt hij. “Bij de totstandkoming van deze richtlijn waren alle relevante professionals betrokken: urologen, radiologen, radiotherapeuten, pathologen, internist-oncologen, verpleegkundig specialisten, patiëntvertegenwoordigers en beleidsmedewerkers. Gelukkig was als basis hiervoor de afgelopen jaren al veel gepubliceerd over de MRI-techniek. Ook in Nederland, want hier wordt die in een aantal centra al langer toegepast.”
De volgende stap na het vaststellen van de richtlijn is de invoering van de prostaat-MRI en MRI-geleide biopten in alle Nederlandse ziekenhuizen. “Dit moet in elk ziekenhuis de standaard voor prostaatkankerdiagnostiek worden”, zegt Van Leeuwen. “Wat dat betreft is er nog wel een weg te gaan, want momenteel varieert de beoordelingscapaciteit van de radiologen. Er ligt een projectvoorstel bij het Prostaatkankernetwerk Nederland om te onderzoeken in hoeverre de kwaliteit van de beoordeling met elkaar overeenkomt. Dit kan een belangrijke signaalfunctie hebben om de kwaliteit overal naar het hoogste niveau te tillen. Essentieel, want de patiënt verdient in elk ziekenhuis de optimale diagnostiek.”
Investering
“Bij het verspreiden van de kennis over de MRI over alle ziekenhuizen is het benadrukken van het belang van samenwerking tussen de radioloog, de uroloog en de patholoog essentieel”, zegt Schoots. “De MRI-beelden moeten immers niet alleen correct gemaakt en beoordeeld worden. De afwijking die op de MRI-beelden wordt gezien, moet ook correct worden gebiopteerd. En vervolgens moeten de verkregen biopten histologisch volgens de laatste internationale standaarden worden onderzocht en gerapporteerd.”
Aan dit verhaal zit ook een andere component. Van Leeuwen: “We hebben het hier over hoog-volumediagnostiek, want jaarlijks wordt bij een groot aantal mannen in ons land een verhoogde PSA-waarde vastgesteld. De deur voor toepassing van deze diagnostiek moet dus wijd open. Dat is een ambitieuze doelstelling. De eerste stap in het consult is en blijft natuurlijk de PSA-test, en het merendeel van de patiënten hoeft na die test en volumemeting van de prostaat geen verder onderzoek te ondergaan. Maar als er een indicatie is voor verder onderzoek zoals het nemen van een biopt, is er nu dus automatisch ook een indicatie voor een MRI. Ook wat dit betreft is het goed dat de richtlijn er is, want voorheen belandden we wel eens in discussies met collega’s over de vraag of een MRI echt nodig was. Soms zagen zij de noodzaak niet, of waren er logistieke issues. Nu ligt er een wetenschappelijk fundament en is het advies de MRI altijd in te zetten voor verdere besluitvorming.”
Balans bewaken
Beiden zijn voorzichtig om de winst van de MRI-geleide prostaatkankerdiagnostiek nu al in maat en getal te vatten. Het betekent dat minder biopten nodig zijn en daarmee gaat vanzelfsprekend een kostenbesparing gepaard. “Maar we moeten wel tot een goede balans komen”, benadrukt Schoots. “Het gaat bij prostaatkanker, naast overlevingswinst, ook om het nastreven van een goede kwaliteit van leven. Als een patiënt onrust ervaart omdat een slapende tumor is geconstateerd, vermindert de kwaliteit van leven en is die balans weg. Over die nuances moeten we nog de discussie voeren. Maar als we alleen al de overbehandeling van slapende tumoren kunnen verminderen, is dat een enorme kostenbesparing. En de patiënt accepteert dat ook als hij de zekerheid krijgt dat er goed naar de prostaat is gekeken. Die discussie kunnen we nu met alle partijen voeren. Ook met de overheid, waarvoor vroegdiagnostiek belangrijk is in relatie tot het eventueel opzetten van een bevolkingsonderzoek met de MRI. Voor andere vormen van kanker bestaan al screeningsprogramma’s of zijn in ontwikkeling. De discussie hierover kan nu ook voor prostaatkanker verder worden vormgegeven.”
De zorgverzekeraars zullen de toepassing van de MRI-techniek vanwege de kostenreductie zeker omarmen, verwacht Schoots. “De vraag is wel of ze ook financieel gaan ondersteunen om deze ontwikkeling snel naar een hoger plan te tillen”, zegt hij. “Het vraagt immers om aanzienlijke verruiming van de MRI-capaciteit. Maar daar staat tegenover dat een gunstige uitslag van de MRI biopten kan voorkomen of uitstellen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
