Resultaten uit case reports zijn veelbelovend en daarom wil gynaecologisch oncoloog prof. dr. Frédéric Amant, hoogleraar Gynaecologische oncologie aan de Universiteit van Amsterdam en ook verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek en aan de Katholieke Universiteit Leuven, België, in een groter gerandomiseerd onderzoek gaan bestuderen of neoadjuvante chemotherapie voor een operatie bij patiënten met gevorderd vulvacarcinoom gunstig kan uitwerken. Hij gaat dit doen in samenwerking met internist-oncologen, gynaecologen en radiotherapeuten, met subsidie van KWF Kankerbestrijding.
Vulvacarcinoom is een zeldzame gynaecologische maligniteit die 3% vormt van alle gynaecologische carcinomen, met een incidentie van twee tot drie per 100.000 vrouwen per jaar in Nederland. Jaarlijks worden ongeveer 200 nieuwe tumoren gediagnosticeerd en overlijden er in Nederland gemiddeld zeventig vrouwen aan een maligne tumor van de vulva. Maligne tumoren worden vooral vastgesteld bij oudere patiënten: 54% is ouder dan 70 jaar en 15% jonger dan 50 jaar. In meer dan 70% van de gevallen betreft dit een plaveiselcelcarcinoom. Maligne melanomen en adenocarcinomen worden relatief vaker bij jongere vrouwen gediagnosticeerd.
Belangrijk voor de prognose zijn lokale uitbreiding en lymfogene metastasering. Vulvacarcinoom kan uitzaaien naar de liesklieren en vandaar naar de bekkenklieren. Ongeveer 30% van de patiënten heeft metastasen in de lymfeklieren in de lies. De prognose is vooral slecht bij de aanwezigheid van multipele lymfekliermetastasen en/of kapseldoorbraak van de kliermetastasen. De vijfjaarsoverleving is afhankelijk van het stadium bij ontdekking: 79%, 59%, 43% en 13% bij respectievelijk stadium I, II, III en IV.1
Risicofactoren voor de ontwikkeling van vulvacarcinoom zijn lichen sclerosus en het humaan papillomavirus (HPV): in 40% van de gevallen is vulvacarcinoom HPV-gestuurd, volgens Frédéric Amant. “Belangrijk is om lichen sclerosus goed te behandelen met corticosteroïden, daardoor nemen niet alleen klachten af, maar ook het langetermijnrisico op vulvacarcinoom.”
Belangrijk bij vulvacarcinoom is de awareness hiervoor, geeft Amant aan. “Bij een jeukerig/branderig gevoel rond de vagina, zeker in combinatie met bloedverlies en pijn, is het raadzaam contact op te nemen met de huisarts of de gynaecoloog. Vaak is er een gevoel van schaamte om hier mee voor de dag te komen. Daardoor zien we vaak gevorderde stadia.”
Behandeling
De behandeling van eerste keus bij vulvacarcinoom is - uitgebreide - chirurgie. In de laatste decennia is de behandeling van vulvacarcinoom geëvalueerd van een radicale procedure naar een meer behoudende en individueel toegesneden, multidisciplinaire aanpak. De huidige standaardbehandeling is een chirurgische ingreep die bestaat uit radicale lokale excisie en een schildwachtklierprocedure van de liezen of bilaterale dissectie van de lymfeklieren in de liezen, afhankelijk van de tumorkenmerken. Deze minder radicale aanpak heeft geleid tot een grote afname van behandelingsgerelateerde morbiditeit zonder dat de prognose hierdoor verslechtert. “Toch is de operatie nog steeds erg ingrijpend voor patiënten: de urethra of een deel daarvan wordt soms weggenomen, wat kan leiden tot incontinentie en eventueel een stoma”, zegt Amant.
Uitgebreide chirurgie is soms niet mogelijk of is geassocieerd met te hoge morbiditeit, vooral als de tumor is uitgebreid naar nabijgelegen anatomische structuren, zoals de urethra, vagina, blaas, perineum of anus.2 Morbiditeit na een uitgebreide tumoroperatie bestaat uit wondinfecties, seksueel disfunctioneren, urine- en ontlastingsincontinentie. “Dit kan leiden tot een - zeer - slechte kwaliteit van leven.”
Chemoradiotherapie
Als chirurgie niet mogelijk is, schiet er nog maar één alternatief over om de tumoromvang bij gevorderd vulvacarcinoom te verkleinen: chemoradiotherapie. Hoewel deze behandeloptie succesvol gebleken is in diverse studies, was de behandelingsgerelateerde morbiditeit hoog. Een ander nadeel van preoperatieve chemoradiotherapie is dat salvage radiotherapie daardoor niet langer een behandeloptie is. “Je kunt een tumor primair bestralen. Dit geeft toxiciteit doordat de huid om de tumor heen ook wordt bestraald. Het gevolg is een zware verbranding die niet makkelijk te behandelen is. Er is pijntherapie nodig alsook brandwondverzorging. Treedt er later een recidief op, dan is nogmaals bestralen geen optie meer, omdat je dan necrose krijgt van de huid”, legt Amant uit.
Behoefte aan alternatieven
Gezien de nadelen van de huidige behandelopties - een operatie of chemoradiotherapie - is er dus grote behoefte aan alternatieven. Tot nu toe waren er weinig vorderingen gemaakt bij de ontwikkeling van nieuwe behandelopties voor gevorderd of recidiverend vulvacarcinoom. Studies bij cervixcarcinoom hebben hiervoor echter nieuwe aanknopingspunten geboden: neoadjuvante chemotherapie toonde excellente resultaten bij de behandeling van gevorderd cervixcarcinoom. Verschillende studies hebben aangetoond dat neoadjuvante chemotherapie goed werkt bij baarmoederhalskanker. Hoewel de beste behandelstrategie voor vulvacarcinoom nog moet worden vastgesteld, gaven de eerste resultaten van neoadjuvante chemotherapie bij cervixcarcinoom aanleiding om dit verder te onderzoeken als een alternatieve behandeling voor gevorderd vulvacarcinoom.
Amant wijst op enkele case reports die hij schreef en die gunstige effecten tonen van neoadjuvante chemotherapie bij vulvacarcinoom: driewekelijks paclitaxel/carboplatine gegeven voor de operatie gaf bij twee patiënten met lokaal gevorderd vulvacarcinoom en bij één patiënt met gemetastaseerd vulvacarcinoom een aanzienlijke reductie van de tumor.2 “Een indrukwekkend resultaat”, zegt Amant. Deze en nog een aantal andere casussen uit de literatuur onderstrepen dat het wenselijk is om de genoemde chemotherapie verder te onderzoeken bij patiënten met lokaal gevorderd vulvacarcinoom in een prospectief, gerandomiseerd multicenteronderzoek.
Gerandomiseerd onderzoek
Dat onderzoek gaat Amant uitvoeren in samenwerking met diverse andere disciplines, gefinancierd door KWF Kankerbestrijding. “We hebben nu het studieprotocol geschreven in samenwerking met internist-oncologen, gynaecologen en radiotherapeuten. Het protocol is klaar en ligt momenteel ter beoordeling bij een medisch-ethische toetsingscommissie. Het wordt een gerandomiseerd onderzoek, waarbij de interventiegroep bestaat uit patiënten die neoadjuvante chemotherapie krijgen, gevolgd door een operatie, en de controlegroep bestaat uit patiënten die chemoradiotherapie krijgen. In totaal willen we ongeveer negentig patiënten includeren. We hopen de inclusie in vier jaar tijd te voltooien, daarna volgt nog een follow-up en ik verwacht dat de studieresultaten over vijf à zes jaar bekend zullen zijn. Hopelijk kunnen we door de tumoren te verkleinen zorgen dat er minder radicale chirurgie nodig is en dat we bijvoorbeeld een stoma kunnen vermijden bij de patiënten. Een belangrijke uitkomst is het effect op de kwaliteit van leven. Daarnaast kijken we naar de overlevingskansen en vermindering van morbiditeit.”
Blij
Amant is blij dat er nu eindelijk een groot onderzoek komt naar deze vorm van kanker, die binnen de wetenschap geen populair thema is. “Er is weinig onderzoek naar gedaan. Mogelijk komt dat doordat vulvacarcinoom een zeldzame aandoening is. Een andere verklaring is dat de farmaceutische industrie niet geïnteresseerd is in onderzoek naar vulvacarcinoom. Daarom ben ik blij en dankbaar dat KWF Kankerbestrijding bereid is dit onderzoek te financieren.”
Referenties
1. Richtlijn Vulvacarcinoom. Te raadplegen via www.oncoline.nl/files/richtlijn_pdf/747/Vulvacarcinoom%202.1.pdf
2. Amant F, et al. Gynecol Obstet Invest 2018;83:620-6.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
