De meeste patiënten met hodgkinlymfoom genezen, maar de toxiciteit van de behandeling kan hun kwaliteit van leven nog lang beïnvloeden. Nieuwe ontwikkelingen zijn vooral gericht op het verminderen van die toxiciteit, met behoud van de goede behandelresultaten. Prof. dr. Josée Zijlstra (Amsterdam UMC), internist-hematoloog en lid van de Lymfoomwerkgroep van de HOVON, vertelt over de recent verschenen richtlijn voor hodgkinlymfoom en wat daarin het belangrijkste nieuws is.
De nieuwe richtlijn voor hodgkinlymfoom, beschikbaar sinds november 2019, is geen update van een bestaande versie, maar een geheel nieuwe Nederlandse richtlijn.1 Tot nu toe volgden Nederlandse centra ofwel de richtlijn van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), ofwel die van de German Hodgkin Study Group (GHSG), wat ertoe leidde dat de behandeling van een patiënt in Amsterdam er anders uit kon zien dan bijvoorbeeld in Rotterdam of Nijmegen. Dat moet anders, vond de Lymfoomwerkgroep van de HOVON, waar Josée Zijlstra deel van uitmaakt. “Toen hebben we gezegd: daar moeten we proberen één lijn in te vinden. We zijn ongeveer twee jaar bezig geweest, waarin we de literatuur grondig bestudeerd hebben en gekeken hebben wat de expert opinion is van gezaghebbende onderzoekers van de EORTC en GHSG, en waarop die gebaseerd is. Een richtlijn moet voor zover mogelijk evidence based zijn, gebaseerd op data uit gerandomiseerde fase 3-studies, goede fase 2-studies en registraties”, aldus Zijlstra.
“Het is belangrijk om patiënten te behandelen in studieverband, want daar leer je het meeste van. In het VUmc besloten we ruim twintig jaar geleden om mee te doen met de studies van de GHSG, en die samenwerking bevalt nog steeds heel goed. Veel van die studies zijn practice changing. Dat is uiteindelijk waar je studies voor doet: je wil huidige patiënten goed behandelen, maar je wil ook toekomstige patiënten de allerbeste behandeling geven. En dat is de beste kans op curatie, met zo min mogelijk toxiciteit. De kans op curatie is bij hodgkinlymfoom al hoog, rond 90%. En het betreft vaak jonge mensen, van twintig tot veertig jaar oud, die wil je ook kwaliteit van leven geven ná de behandeling. Het is dus belangrijk om effectiviteit en toxiciteit goed af te wegen.”
PET-gestuurde behandeling
“Het belangrijkste nieuws in de richtlijn is dat de behandeling van hodgkinlymfoompatiënten PET-gestuurd moet worden. Patiënten worden gestadieerd met een FDG-PET-scan en CT-scan; PET is veel sensitiever en kan ook afwijkingen laten zien in het beenmerg, de lever of de milt. Daarvoor is de CT-scan niet gevoelig genoeg. Het goede nieuws is dat we patiënten tegenwoordig ook PET-gestuurd behandelen. Na twee kuren chemotherapie krijgen ze een FDG-PET-scan (PET2), die bepaalt het verdere beleid. Op die manier is het ook een gepersonaliseerde behandeling. Patiënten die na twee kuren ABVD een negatieve FDG-PET-scan hebben, krijgen een ander beleid dan patiënten die na twee kuren een positieve PET-scan hebben. De uitslag zegt iets over de gevoeligheid van maligne cellen voor de chemotherapie. Bij hoge chemotherapiegevoeligheid, en dus een negatieve PET-uitslag, kun je patiënten verder behandelen met minder toxische kuren. Je kunt de meest toxische stoffen weglaten of het aantal kuren verminderen. Patiënten met een positieve PET-uitslag horen mogelijk bij de 10% die niet gecureerd wordt, omdat een deel van de maligne cellen minder chemotherapiegevoelig is. Die patiënten moet je dan misschien juist intensiever behandelen.” De PET2 wordt vergeleken met de stadiërings-PET-scan. De beoordeling gebeurt tot nu toe visueel, maar in researchverband wordt ook gekeken of kwantificering van de FDG-opname voor de start van de behandeling mogelijk is, waarbij onder andere het metabool tumorvolume wordt berekend. Bij patiënten met een klein tumorvolume is de kans groter dat de PET2 negatief is dan wanneer het startvolume heel groot is.
“Op het eind van de chemotherapie wordt ook een PET-scan gemaakt. Patiënten die dan nog PET-positief zijn, hebben vaak nog radiotherapie nodig. Van oudsher bestond de behandeling uit chemo- plus radiotherapie, maar uitgebreide radiotherapie is juist de behandeling die voor ongewenste late effecten kan zorgen. Met name bij bestraling van grotere velden en hogere doseringen kunnen patiënten secundaire tumoren ontwikkelen, en bij mediastinale bestraling kunnen de coronaire vaten in het bestralingsveld liggen met een grotere kans op atherosclerose en een vroegtijdig hartinfarct. Die effecten wil je proberen te verminderen. Daarom worden de radiotherapievelden tegenwoordig steeds kleiner en meer getarget, ook op basis van de PET-scan, om de vitale structuren zoveel mogelijk buiten het bestralingsveld te laten vallen. Daar zijn in de afgelopen vijftien jaar mooie en nieuwe technieken voor beschikbaar gekomen.”
Meer centraliseren
Met ongeveer 400 patiënten per jaar is hodgkinlymfoom een relatief zeldzame kankersoort. Daarom zou de richtlijnwerkgroep het liefst zien dat deze patiënten wat meer gecentraliseerd worden behandeld. “De richtlijn geeft daarom aan dat het goed is om al deze patiënten in een multidisciplinair overleg te bespreken, zodat er altijd een team van artsen naar kijkt. En dat het soms voordeel kan hebben om patiënten vanuit een klein ziekenhuis door te verwijzen naar een groter centrum, waar meer expertise is. Daarmee willen we de kleinere ziekenhuizen niet buitenspel zetten, maar bij complexe patiënten is het toch beter om ze in een groter centrum te behandelen, en als het even kan in een studie. In studieverband behandelen is naar mijn mening voor patiënten nog steeds het allerbeste. Door het verzamelen van data kunnen we leren en hebben ook toekomstige patiënten daar voordeel van.”
Minder toxiciteit
Een andere nieuwe ontwikkeling, die nog niet in deze richtlijn staat, maar waarvan Zijlstra wel verwacht dat er binnenkort een update zal komen, is protonentherapie. Daarmee kan nog gerichter worden bestraald, met minder schade voor omliggend weefsel. “Ook hodgkinpatiënten wil je met zo min mogelijk toxiciteit bestralen. Als protonentherapie straks in Nederland meer beschikbaar komt, moeten we gaan bespreken welke patiënten met voorrang hiervoor in aanmerking komen, boven de gewone radiotherapie. Hier zijn nog niet veel studies over verschenen, maar dit is wel een punt van aandacht voor de volgende update. De ontwikkelingen gaan snel, ook op andere gebieden, en het is belangrijk dat de richtlijn goed weergeeft wat naar ons idee de huidige standaard is.”
Die ontwikkelingen betreffen ook studies die zich richten op verminderen van toxiciteit van de huidige chemotherapieschema’s. Zo vergelijkt de fase 3-HD21-studie BEACOPP-escalated met BrECADD, een schema mét brentuximab vedotin en zonder de meest toxische stoffen uit het BEACOPP-schema.2 In de fase 2-studie COBRA, die ook open is, wordt PET-gestuurd gekeken of patiënten met brentuximab vedotin in combinatie met AVD behandeld kunnen worden.3
Zijlstra verwacht dat een update van de nieuwe richtlijn mogelijk eind dit jaar al zal komen.
Referenties
1. Richtlijn Hodgkinlymfoom. Te raadplegen via www.hovon.nl
2. HD21 for Advanced Stages. ClinicalTrials.gov identifier: NCT02661503. Te raadplegen via clinicaltrials.gov
3. Very Early PET-response Adapted Targeted Therapy for Advanced Hodgkin Lymphoma: a Single-Arm Phase II Study (COBRA). ClinicalTrials.gov identifier: NCT03517137. Te raadplegen via clinicaltrials.gov
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
